KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
HIMPUNAN MAHASISWA SOSIOLOGI
Jl. Kalimantan 37 – Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68212
Telp. (0331) 335586-331342, Fax 0331) 335586

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA ESAI NASIONAL 2019

“INOVASI GENERASI MUDA SEBAGAI UPAYA PENGUATAN TOLERANSI GUNA

MEWUJUDKAN MASYARAKAT FILANTROPI DALAM BINGKAI NKRI”

1) NAMA :
2) NIM :
3) ASAL PERGURUAN TINGGI :
4) JURUSAN / FAKULTAS :
5) ANGKATAN :
6) ALAMAT :
7) NO. HP :
8) ALAMAT EMAIL :
9) JUDUL ESAI :
10) DATA ANGGOTA KELOMPOK
a) ANGGOTA KELOMPOK 1
NAMA :
NIM :
JURUSAN / FAKULTAS :
ANGKATAN :
b) ANGGOTA KELOMPOK 2
NAMA :
NIM :
JURUSAN / FAKULTAS :
ANGKATAN :

_______, ___, _________2019

PENDAFTAR

Pas Foto 3x4

(………………............................)

Keterangan :
*) untuk foto yang tertera merupakan foto ketua kelompok dengan ketentuan bebas
rapi, sopan, dan berwarna
*) berkas dikirim ke pekanrayasos@gmail.com