Anda di halaman 1dari 2

Bandar Lampung, 6 November 2019

Perihal : Peminjamanan Alat

Kepada,
Yth. Kepala Laboratorium Universitas Malahayati
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan ujian supervisi stase anak kepada pasien oleh mahasiswa/i Program
Profesi Ners Universitas Malahayati Bandar Lampung. Maka dengan ini kami mengajukan permohonan
peminjaman alat, kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis-Jumat, 7-8 November 2019


Tempat : RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo

Adapun jika terjadi kerusakan atau kehilangan pada alat tersebut, saya atas nama
................................................... NPM...................... No.Telp : .................................... selaku perwakilan
kelompok akan bertanggungjawab sepenuhnya dalam mengembalikan dalam keadaan sebagaimana sediakala.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan dukungannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Akademik Ketua

Linawati Novikasari, S.Kep., Ns., M.Kes Imam Safaat


Lampiran

DAFTAR PEMINJAMAN ALAT

NO NAMA ALAT JUMLAH