1.

PIC Laboratorium
Pelaporan Nilai Kritis Gula Darah < 30 menit
1. Judul Indikator
terhadap Pasien Diabetes Mellitus 100%
2. Program IAK 2
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
3. Dasar pemikiran tentang Keselamatan Pasien
- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
5. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim

dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan
6. Definisi Operasional
Yang dimaksud dengan gula darah dengan hasil kritis
adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
7. Tipe Indikator Outcome
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah pelaporan hasil kritis gula darah < 30 menit
9. Numerator (pembilang)
terhadap pasien DM
10. Denominator (penyebut) Jumlah seluruh hasil kritis gula darah
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua blanko laboratorium yang meminta pemeriksaan
13. - Inklusi
gula darah
Semua blanko laboratorium yang tidak dilayani di rumah
14. - Eksklusi
sakit Marina Permata

15. Formula
16. Sumber data
17. Frekuensi pengumpulan data
18. Periode pelaporan data
19. Periode analisa
20. Metode Pengumpulan Data
21. Sampel
22. Rencana Analisis Data
Instrumen Pengumpulan
23.
Data
24. Penanggung Jawab
25. Publikasi Data
Jumlah pelaporan hasil kritis gula darah < 20 menit
terhadap pasien DM dibagi jumlah hasil kritis gula darah
x 100%
Catatan data Laporan Hasil Nilai kritis Laboratorium
Harian
Bulanan
Triwulan
Concurent
Total sampel
Run Chart
Blanko laboratorium
Kepala Instalasi Laboratorium/ PIC Data Laboratorium
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), KMKP,
Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

2. PIC : Farmasi
Ketersediaan infus D40% dan Insulin untuk pasien
1. Judul Indikator
DM 100%
2. Program IAM
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
3. Dasar pemikiran tentang Keselamatan Pasien
- Permenkes 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
Meningkatkan ketertiban Penggunaan obat-obatan sesuai
5. Tujuan
dengan Formularium Rumah Sakit Marina Permata
Mengontrol ketersediaan infus D40% dan insulin serta
6. Definisi Operasional
meminimalisir terjadinya kekosongan stok obat
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah total permintaan infus D40% atau insulin yang
9. Numerator (pembilang)
tersedia dalam satu bulan
10. Denominator (penyebut) Jumlah total infus D40% atau insulin
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua resep rawat jalan dan rawat inap yang meminta
13. - Inklusi
infus D40% dan insulin
Semua resep yang tidak dilayani di rumah sakit Marina
14. - Eksklusi
Permata
Jumlah total permintaan infus D40% atau insulin yang
15. Formula tersedia dalam satu bulan dibagi Jumlah total infus D40%
atau insulin x 100%
16. Sumber data Jumlah total infus D40% dan insulin, resep.
 17. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Retrospective
21. Sampel Total sampel
22. Rencana Analisis Data Run Chart
Instrumen Pengumpulan Resep
23.
Data
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), KMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

3. PIC : Laboratorium
Ketersediaan Reagen Elektrolit untuk pasien
1. Judul Indikator Diabetes Mellitus dengan Ketoasidosis Diabetikum
100%
2. Program IAM
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
3. Dasar pemikiran tentang Keselamatan Pasien
- Permenkes 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
Mengontrol ketersediaan reagen elektrolit serta
5. Tujuan
meminimalisir terjadinya kekosongan reagen elektrolit.
Ketersedian reagen elektrolit adalah ketersediaan reagen
elektrolit pada saat ada permintaan untuk dilakukan
6. Definisi Operasional
pemeriksaan elektrolit khususnya pada pasien Diabetes
Mellitus dengan Ketoasidosis Diabetikum.
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah total permintaan pemeriksaan elektrolit pada
9. Numerator (pembilang)
pasien DM dengan KAD yang tersedia dalam satu bulan
Jumlah total pemeriksaan elektrolit pada pasien DM
10. Denominator (penyebut)
dengan KAD
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua permintaan pemeriksaan elektrolit khususnya
13. - Inklusi
pada pasien DM dengan KAD

14. - Eksklusi
15. Formula
16. Sumber data
17. Frekuensi pengumpulan data
18. Periode pelaporan data
19. Periode analisa
20. Metode Pengumpulan Data
21. Sampel
22. Rencana Analisis Data
Instrumen Pengumpulan
23.
Data
24. Penanggung Jawab
25. Publikasi Data
Semua pemeriksaan elektrolit yang tidak dilayani di
rumah sakit Marina Permata
Jumlah total permintaan pemeriksaan elektrolit pada
pasien DM dengan KAD yang tersedia dalam satu bulan
dibagi Jumlah total pemeriksaan elektrolit pada pasien
DM dengan KAD x100%
Blanko permintaan laboratorium dan sensus harian
Harian
Bulanan
Triwulan
Observasi dan Retrospective
Total sampel
Run Chart
Blanko pemeriksaan laboratorium
PIC data laboratorium
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

4. PIC : IGD
Pemberian Terapi D40% dalam waktu < 30 menit
1. Judul Indikator
pada Pasien Diabetes Mellitus dengan Hipoglikemia
2. Program IAK
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
Terselenggaranya pelayanan pada pasien hipoglikemia
5. Tujuan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan pasien dengan hipoglikemia.
Pemberian terapi D40% dalam waktu < 30 menit adalah
6. Definisi Operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien terdeteksi
hipoglikemia sampai mendapatkan terapi D40%
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah total pasien hipoglikemia yang mendapatkan
9. Numerator (pembilang)
terapi D40% <30 menit
10. Denominator (penyebut) Jumlah total pasien dengan hipoglikemia
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
13. - Inklusi Semua Pasien dengan Hipoglikemia
14. - Eksklusi Pasien dengan Hipoglikemia yang masih sadar baik

15. Formula
16. Sumber data
17. Frekuensi pengumpulan data
18. Periode pelaporan data
19. Periode analisa
20. Metode Pengumpulan Data
21. Sampel
22. Rencana Analisis Data
Instrumen Pengumpulan
23.
Data
24. Penanggung Jawab
25. Publikasi Data
Jumlah total pasien hipoglikemia yang mendapatkan
terapi D40% <30 menit dibagi Jumlah total pasien
dengan hipoglikemia x 100%
Observasi, rekam medis
Harian
Bulanan
Triwulan
Observasi
Total sampel
Run Chart
Rekap Harian
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

5. PIC : IGD
Pemberian Terapi Rehidrasi Cairan dalam waktu <
1. Judul Indikator 30 menit pada Pasien Diabetes Mellitus dengan
Ketoasidosis Diabetikum
2. Program IAK
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
Terselenggaranya pelayanan pada pasien DM dengan
5. Tujuan KAD yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
Pemberian terapi Rehidrasi cairan dalam waktu < 30
menit adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
6. Definisi Operasional terdeteksi Ketoasidosis Diabetikum sampai mendapatkan
terapi Rehidrasi cairan
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah total pasien KAD yang mendapatkan terapi
9. Numerator (pembilang)
Rehidrasi cairan <30 menit
10. Denominator (penyebut) Jumlah total pasien dengan KAD
 11. Target Pencapaian
12. Kriteria :
13. - Inklusi
14. - Eksklusi
15. Formula
16. Sumber data
17. Frekuensi pengumpulan data
18. Periode pelaporan data
19. Periode analisa
20. Metode Pengumpulan Data
21. Sampel
22. Rencana Analisis Data
Instrumen Pengumpulan
23.
Data
24. Penanggung Jawab
25. Publikasi Data
100%
Semua Pasien dengan KAD
Pasien dengan oedema pulma dan komplikasi yang
memperberat bila dilakukan rehidrasi cairan
Jumlah total pasien KAD yang mendapatkan terapi
Rehidrasi cairan <30 menit dibagi Jumlah total pasien
dengan KAD x 100%
Observasi, rekam medis
Harian
Bulanan
Triwulan
Observasi
Total sampel
Run Chart
Rekap Harian
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

6. PIC : IGD dan IRNA

Pemberian Terapi Insulin pada Pasien Diabetes
1. Judul Indikator Mellitus dengan Hiperglikemia atau Ketoasidosis
Diabetikum
2. Program IAK
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
Terselenggaranya pelayanan pada pasien DM dengan
5. Tujuan KAD atau Hiperglikemia yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
Pemberian terapi insulin adalah pemberian terapi yang
6. Definisi Operasional dilakukan pada saat pasien terdeteksi Dm dengan KAD
atau Hiperglikemia
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah total pasien DM dengan KAD atau hiperglikemia
9. Numerator (pembilang)
yang mendapatkan terapi Insulin
 10. Denominator (penyebut) Jumlah total pasien Dm dengan KAD atau hiperglikemia
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
13. - Inklusi Semua Pasien DM dengan KAD atau Hiperglikemia
14. - Eksklusi
Jumlah total pasien DM dengan KAD atau hiperglikemia
15. Formula yang mendapatkan terapi Insulin dibagi Jumlah total
pasien Dm dengan KAD atau hiperglikemia x 100%
16. Sumber data Observasi, rekam medis
17. Frekuensi pengumpulan data Harian
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Observasi
21. Sampel Total sampel
22. Rencana Analisis Data Run Chart
Instrumen Pengumpulan Rekap Harian
23.
Data
Kepala Instalasi Gawat Darurat, ICU dan Kepala
24. Penanggung Jawab
Instalasi rawat Inap
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

7. PIC : MPP
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Diabetes
1. Judul Indikator
Mellitus
2. Program IAK
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Efisiensi
4. Dimensi Mutu - Efektifitas
- Kesinambungan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
Diabetes Mellitus di rumah sakit sehingga dapat
5. Tujuan memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien
Kepatuhan terhadap clinical pathway Diabetes Mellitus
adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway Diabetes Mellitus untuk
6. Definisi Operasional
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
 Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP.
7. Tipe Indikator Proses dan Outcome
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
9. Numerator (pembilang)
5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
10. Denominator (penyebut)
pathways yang ditetapkan
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
13. - Inklusi
CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
14. - Eksklusi perawatan.
Pasien yang meninggal.
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathways dibagi Jumlah total kasus yang
15. Formula
masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan
x 100%
16. Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
17. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data secara retrospektif
21. Sampel Total sampel
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
22. Rencana Analisis Data
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Pengumpulan Formulir kepatuhan CP
23.
Data
24. Penanggung Jawab MPP/ Bidang Pelayanan
 Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
25. Publikasi Data Komite Medik, Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

8. PIC : IRJA
Waktu tunggu rawat jalan pada area prioritas
1. Judul Indikator
penyakit dalam ≤ 60 menit
2. Program IAM
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
- Standar Akreditasi RS versi SNARS edisi 1
- Keselamatan
- Efisiensi
- Efektifitas
4. Dimensi Mutu
- Aksesbilitas
- Fokus kepada pasien
- Kesinambungan
 Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat
5. Tujuan jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
6. Definisi Operasional Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis.
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
9. Numerator (pembilang)
disurvey
10. Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
13. - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
14. - Eksklusi
dipanggil
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
15. Formula disurvey dibagi Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey x 100%
16. Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
17. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Observasi
Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record
21. Sampel (Rekam Medis Elektromedik) Besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
22. Rencana Analisis Data
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengumpulan Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
23.
Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak/ website

9. PIC : IGD
Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi
1. Judul Indikator pasien Penyakit Dalam sebelum melakukan tindakan
di Instalasi Gawat Darurat
2. Program ISKP 1
3. Dasar pemikiran ISKP
 4. Dimensi Mutu Keselamatan
Mengetahui kepatuhan perawat dalam melakukan
5. Tujuan identifikasi pasien penyakit dalam sebelum melakukan
tindakan di Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien
panyakit dalam sebelum melakukan tindakan adalah
semua perawat melakukan identifikasi sebelum
6. Definisi Operasional melakukan tindakan ke pasien.
Identifikasi pasien identitas adalah dengan menanyakan
nama pasien, no rm dan tanggal lahir, kemudian
dicocokkan dengan status pasien
7. Tipe Indikator Proses
Pasien panyakit dalam yang di lakukan identifikasi
8. Ukuran Indikator
sebelum melakukan tindakan
Jumlah keseluruhan pasien panyakit dalam yang di
9. Numerator (pembilang) lakukan identifikasi sebelum tindakan di Instalasi Rawat
Inap
Jumlah keseluruhan pasien panyakit dalam yang di
10. Denominator (penyebut)
lakukan observasi di Instalasi Rawat Inap
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua pasien panyakit dalam yang di lakukan
13. - Inklusi identifikasi sebelum melakukan tindakan di Instalasi
Rawat Inap
14. - Eksklusi -
Jumlah keseluruhan pasien panyakit dalam yang di
lakukan identifikasi sebelum tindakan di Instalasi Rawat
15. Formula
Inap dibagi Jumlah keseluruhan pasien yang di lakukan
observasi di Instalasi Rawat Inap x 100%
16. Sumber data Observasi dan Check list
17. Frekuensi pengumpulan data Harian
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
21. Sampel Semua Populasi
22. Rencana Analisis Data Run Chart
Instrumen Pengumpulan Form identifikasi perawat
23.
Data
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), KMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak

10. PIC: IRNA

Kepatuhan Dokter penanggung jawab pasien
1. Judul Indikator memverifikasi TUBAK dalam waktu 1x24 jam di
Instalasi Rawat Inap
2. Program ISKP 2
3. Dasar pemikiran JCI Accreditation Standart for Hospitals 4 th ed. 2011
4. Dimensi Mutu - Ketepatan waktu
 - Manfaat
Meningkatkan Kepatuhan Dokter penanggung jawab
5. Tujuan pasien memverifikasi TBAK dalam waktu 1 x 24 jam di
Instalasi Rawat Inap
- Semua perawat/ dokter jaga yang melakukan konsultasi
pasien pada DPJP di Instalasi Rawat Inap.
- Semua pasien penyakit dalam di Instalasi Rawat Inap.
- Konsultasi adalah suatu bentuk komunikasi antar
perawat dengan dokter jaga maupun dengan DPJP
6. Definisi Operasional
dalam hal pemberian pengobatan ataupun tindakan
kepada pasien.
- TUBAK adalah teknik komunikasi untuk memastikan
suatu advice dokter. Adapun isinya adalah tulis ulang
baca konfirmasi.
7. Tipe Indikator Proses
Pasien penyakit dalam yang di lakukan konsultasi pada
8. Ukuran Indikator
DPJP
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam yang
9. Numerator (pembilang) menggunakan TUBAK saat konsultasi ke DPJP di
Instalasi Rawat Inap
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam yang di
10. Denominator (penyebut)
lakukan konsultasi pada DPJP di Instalasi Rawat Inap
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua pasien penyakit dalam yang di lakukan konsultasi
13. - Inklusi
pada DPJP di Instalasi Rawat Inap
14. - Eksklusi -
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam yang
menggunakan TUBAK saat konsultasi ke DPJP di
15. Formula Instalasi Rawat Inap dibagi Jumlah keseluruhan pasien
penyakit dalam yang di lakukan konsultasi pada DPJP di
Instalasi Rawat Inap x 100%
16. Sumber data Rekam medik
17. Frekuensi pengumpulan data Harian
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : >= 640 = 128 sampel
21. Sampel 320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
22. Rencana Analisis Data Run chart
Instrumen Pengumpulan Rekam Medis
23.
Data
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), KMKP,
25. Publikasi Data
Direktur (Dashboard)
 Eksternal: Sismadak

11. PIC : Farmasi

LASA
12. PIC : IRNA
Angka Kejadian Plebitis Pada pasien penyakit dalam
1. Judul Indikator
di Instalasi rawat inap
2. Program ISKP 5
3. Dasar pemikiran Permenkes 27 tahun 2017 tentang PPI
4. Dimensi Mutu - Keselamatan Pasien
5. Tujuan Menurunkan angka plebitis
Plebitis adalah daerah lokal penususkan infus
ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar,
6. Definisi Operasional
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulen atau mengeluarkan cairan dila ditekan.
7. Tipe Indikator Proses
8. Ukuran Indikator Presentase
9. Numerator (pembilang) Jumlah kasus Plebitis
10. Denominator (penyebut) Jumlah hari pemasangan infus perifer
11. Target Pencapaian ≤1%
12. Kriteria :
1. Pasien yang terpasang infus perifer di RS Marina
Permata
2. Salah satu tanda-tanda berikut jelas
13. - Inklusi
- Sedikit nyeri dekat iv line
- Sedikit kemerahan dekat IV line
3. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
1. Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan infus
14. - Eksklusi 2. Pasien yang terpasang infus perifer di luar RS Marina
Permata
15. Formula x 1000
16. Sumber data Formulir surveilans plebiitis
17. Frekuensi pengumpulan data Bulanan
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Concurent
21. Sampel Semua populasi pasien penyakit dalam
22. Rencana Analisis Data Run chart
Instrumen Pengumpulan Formulir surveilans plebiitis
23.
Data
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, IPCLN, IPCN
Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), PMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
Eksternal: Sismadak, Website

13. PIC : IRNA

Kepatuhan perawat mengidentifikasi penggunaan
1. Judul Indikator
gelang resiko jatuh pada pasien penyakit dalam
2. Program ISKP 6
 PERMENKES No.129 tahun 2008 tentang Standart
3. Dasar pemikiran
Pelayanan Minimal RS
- Keselamatan
4. Dimensi Mutu - Ketepatan waktu
- Manfaat
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
5. Tujuan pasien dan mengetahui kepatuhan perawat
mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien penyakit dalam
- Semua perawat melakukan identifikasi pasien penyakit
dalam sebelum masuk Instalasi Rawat Intensif
- Semua pasien di Instalasi Rawat Intensif
- Humpty Dumpty pasien Anak. Resiko rendah = 7-11,
6. Definisi Operasional Resiko tinggi= ≥12
- Morse Fall Scale pasien Dewasa. Resiko rendah = 0-24,
Resiko sedang= 25-44, Resiko tinggi= ≥45
- Ontario Modified Startify pasien Lansia. Resiko rendah
= 0-5, Resiko sedang= 6-16, Resiko tinggi= 17-30
7. Tipe Indikator Proses
Pasien dengan resiko jatuh tinggi (pengkajian nya dalam
8. Ukuran Indikator
waktu 1x24 jam)
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam masuk
9. Numerator (pembilang) Instalasi Rawat Intensif yang menggunakan gelang resiko
jatuh
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam masuk
10. Denominator (penyebut) Instalasi Rawat Intensif yang tidak menggunakan gelang
resiko jatuh
11. Target Pencapaian 100%
12. Kriteria :
Semua pasien masuk di Instalasi Rawat Intensif di
13. - Inklusi
lakukan identifikasi resiko jatuh
14. - Eksklusi -
Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam masuk
Instalasi Rawat Intensif yang menggunakan gelang resiko
15. Formula jatuh dibagi Jumlah keseluruhan pasien penyakit dalam
masuk Instalasi Rawat Intensif yang tidak menggunakan
gelang resiko jatuh x 100%
16. Sumber data Rekam Medik
17. Frekuensi pengumpulan data Harian
18. Periode pelaporan data Bulanan
19. Periode analisa Triwulan
20. Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : >= 640 = 128 sampel
21. Sampel 320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
22. Rencana Analisis Data Run chart
 Instrumen Pengumpulan Form resiko jatuh
23.
Data
24. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Intensif
- Internal: Unit/Instalasi Terkait (Story board), KMKP,
25. Publikasi Data Direktur (Dashboard)
- Eksternal: Sismadak

14.