LAMPIRAN I A – SURAT EDARAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. N a m a : ........................................................................
2. N i p :
3. Pangkat / Golongan ruang : ........................................................................
4. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................
5. Satuan Organisasi : ........................................................................
6. Instansi : ........................................................................
7. Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................
8. Jenis Kelamin : ........................................................................
9. A g a m a : ........................................................................
10. Alamat : ........................................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,

a. Pada Tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai berikut :

1. N a m a : ........................................................................
2. Nip / No. Identitas :......................................................................
3. Pangkat / Golongan ruang : ........................................................................
4. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................
5. Satuan Organisasi : ........................................................................
6. Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................
7. A g a m a : ........................................................................
8. A l a m a t : ........................................................................

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan.
b. Phas Photo istri/suami saya, ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Suami/Istri Saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA

( …………………………. )
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. N a m a :
2. N i p :
3. Pangkat / Golongan ruang : ........................................................................
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat / Tanggal lahir : ........................................................................
7. Jenis Kelamin :
8. A g a m a :
9. A l a m a t :

II. SUSUNAN KELUARGA:

A. ISTRI/SUAMI

TANDA
TGL TGL
NO NAMA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR KAWIN
ISTRI/SUAMI

B. ANAK

NO NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH / IBU KET

Karang Baru, …………………

Mengetahui :
Kepala Kantor Kementerian Agama Yang bersangkutan,
Kabupaten Aceh Tamiang

........ ( ………………………… )
NIP. 1..