Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL


DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI PERJANJIAN/KONTRAK
KERJA/IKATAN DINAS PADA INSTANSI/LEMBAGA LAIN, BAIK
INSTANSI/LEMBAGA PEMERINTAH MAUPUN SWASTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafrina Angelia, Amd. Farm

NIK : 1171064204880002

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 02 April 1988

Alamat : Jalan Cendana Utama No. 3D, Jeulingke – Banda Aceh

Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Farmasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon pegawai
negeri sipil atau pegawai negeri sipil dan/atau tidak sedang menjalani
perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi/lembaga lain, baik
instansi/lembaga pemerintah maupun swasta.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Langsa, 22 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

Syafrina Angelia, Amd. Farm