PENCACATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI

NAMA FASILITAS KESEHATAN :

ALAMAT :
TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB (DOKTER/BIDAN) :

NO.REKAM PENOLAKAN( UMUR BERAT JENIS

NAMA NO.TLP/ TANGGAL
NO Y/T) ALASAN NAMA AYAH ALAMAT DOKTER PJ NO.TLP DOKTER PJ KEHAMILAN LAHIR KELAMIN
MEDIK IBU/BAYI EMAIL LAHIR/JAM
(SEBUTKAN) (MINGGU) (GRAM) (P/L)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
OTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL DARAH DI AMBIL IBU MENGKONSUMSI BAYI BAYI MENDAPAT

ADA KELAINAN TANGGAL PENGIRIMAN HASIL TANGGAL TES HASIL TES
PENGAMBILAN DARI TUMIT/VENA OBAT-OBAT ANTI SAKIT PENGOBATAN
BAWAAN LAIN (Y/T) SPESIMEN SKRINING KONFIRMASI KONFIRMASI
SPESIMEN/JAM (Tu/Ve) TIROIS (Y/T) (SEBUTKAN)
TANGGAL MULAI
PENGOBATAN