FORM PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI PENGANGKUTAN

( MARINE CARGO INSURANCE )

No. 02 /SPPA / XII /2017

Dengan ini saya dan atau kami mengajukan permohonan penutupan ASURANSI PENGANGKUTAN (Cargo Insurance)
dengan data sebagai berikut :

1. NAMA PEMOHON : CV. SAMUDERA PERKASA.

2. ALAMAT PEMOHON : JL. DARUSSALAM NO. 18E, MEDAN
3. TELP/HP : 081370696808
4. EMAIL : info@samuderaperkasa.co.id
5. JUMLAH PERTANGGUNGAN : RP. 130.000.000
A. COST :
B. FREIGHT :
C. INSURANCE :
D. BIAYA LAIN-LAIN :
6. TUJUAN PENGANGKUTAN BARANG : TANGERANG
A. TEMPAT PEMBERANGKATAN : BELAWAN, MEDAN
B. TEMPAT TUJUAN : LIPPO KARAWACI UTARA, JL. ROTTERROAM, NO. 32,
TAMAN HOLLANDIA
C. TEMPAT BONGKAR :
D.TEMPAT PINDAH (TRANSIT ) :-
7. JENIS BARANG : MOBIL HYUNDAI H-1 TAHUN 2009 BM 1521 DO,
NO MESIN : G4KG9A157108, NO RANGKA : KMJWA37RMAU184504
8. BANYAK/ JUMLAH BARANG :1
9. BERAT BARANG :-
10. CARA PENGEMASAN :-
11. CARA PEMUATAN : DI MASUKKAN KE KAPAL RORO
12. BILL OF LADING :-
13. DIANGKUT DENGAN : MV OSTINA , ETD 13 DESEMBER 2017
14. NAMA PENGANGKUTAN :-
15. NOMOR IDENTITAS ALAT ANGKUT :-
16. JAMINAN ASURANSI YANG DIMINTA : ICC-A.
17. PREMI ASURANSI :
STANDARD :
BIAYA POLIS + MATERAI :
TOTAL DIBAYARKAN :
18. SISTEM PEMBAYARAN ASURANSI : TRANSFER.
19. PERNAHKAH OBJECT TERSEBUT DI ASURANSIKAN : -
JIKA PERNAH, KAPAN :-
DI PERUSAHAAN ASURANSI MANA :-
APA ALASAN ASURANSI TERSEBUT DIPINDAHKAN : -

PERNYATAAN :
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami/saya mohon ditutup asuransi atas barang-barang sebagaimana diterangkan
dibawah ini dan menyatakan bahwa keterangan ini dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan menurut pengetahuan
kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui.
Kami/saya menyadari bahwa keterangan ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidak-benarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan
ditolaknya klaim oleh penanggung.
Kami/saya mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
penanggung.
Dan menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas dibuat dengan sejujurnya menurut keadaan yang sebenarnya atau yang
seharusnya diketahui, dan menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar perjanjian ini.

Medan, 14 Desember 2017

( PRAKASH ) (____________________________) (_________________)

PEMOHON NAMA& STEMPEL PETUGAS ASURANSI NAMA&KODE DISETUJUI OLEH