Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Pasien terbentur pintu masuk UGD

Tim RCA:
Ketua : dr.Rizky Dezfriani
Anggota:
1. Lely Kusmiati Amd.Kep
2. Hendra Frianto Amd.Kep
3. Azimah Amd.Kep

Diskripsi singkat kejadian:


Pada hari senin tanggal 8 April 2019 jam 16.50 WIB Orang tua dari Pasien A, terbentur pintu
kaca UGD saat akan keluar dari UGD puskesmas. Korban terbentur di kepala bagian depan.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):


Pintu kaca UGD tidak dilapisi oleh sticker buram, sehingga pintu kaca tampak bening.

Kronologi kejadian:
Pada hari senin tanggal 8 April 2019 jam 16.50 WIB Orang tua dari Pasien A, terbentur pintu
kaca UGD saat akan keluar dari UGD puskesmas. Korban terbentur di kepala bagian depan.
Korban kemudian di periksa di UGD, korban sadar, tidak tampak memar ataupun benjolan.
Korban kemudian di edukasi agar lebih berhati hati saat berjalan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1) Pintu kaca UGD tidak dilapisi sticker buram.
2) Tidak adanya Tulisan “HATI-HATI” pada pintu masuk UGD
3) Tidak adanya Tulisan “TARIK / DORONG” pada pintu masuk UGD

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:


1). Korban tidak fokus saat berjalan.
2). Korban terburu buru
3). Korban kelelahan, karena anaknya sakit.
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

ROOT CAUSES ANALYSIS (RCA)

Pasien terbentur pintu kaca UGD

Pintu kaca tidak Tidak ada himbauan Tidak ada tulisan


dilapisi sticker “AWAS KACA” pada “DORONG atau tarik Korban tidak Fokus
buram. pintu masuk UGD Pada pintu kaca UGD. saat berjalan

Kertas himbauan Korban


“AWAS KACA kelelahan
“ lepas

Kertas himbauan “AWAS Kertas himbauan “AWAS Anak


Permintaan pengadaan KACA “ hanya di cetak KACA” hanya di tempel korban sakit
sticker buran dan himbauan menggunakan kertas biasa menggunakan perekat
sudah dilakukan, namun (tidak dilaminating) biasa
belum terealisasi

Belum adanya anggaran pengadaan sticker buram


Rencana solusi:
a. Renovasi UGD
b. Penempelan sticker buram pada pintu kaca UGD
c. Penempelan himbauan “AWAS KACA” pada pintu kaca UGD
d. Penempelan himbauan “DORONG / TARIK” pada pintu kaca UGD

Pelaporan: