KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(PATIENT SAFETY)

Bambang Joni
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Rumah Sakit adalah organisasi yang sangat
kompleks :
Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi Padat Risiko → Padat “Error“ ? → KTD
Padat Sistem
Padat Mutu
Di Rumah Sakit :
Banyak : jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah
pasien dan staf → potensial bagi terjadinya kesalahan.

Segi lain yang berinteraksi dlm organisasi RS :

etik, agama, moral, hukum, ekonomi, manajemen, sosial dan
finansial
Yahya AA. Membangun budaya safety dalam rangka mencapai patient safety (keselamatan pasien). Seminar Nasional
Keselamatan Pasien. Jakarta; September 2006.
 Laporan
Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington,
D.C.: National Academy Press, 2000. cited J. Mohr PB, P. Barch. Integrating patient safety into the clinical
micro system. Qual Saf Health Care. 2004;13 34–8.
Adverse Event bukan baru, namun laporan tsb
berhasil mengangkat fokus perhatian :

- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS,

yang meninggal 6,6 %

- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %

- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta

- Extrapolasi :
• Pasien mati krn Medical Error : 44.000–98.000.
• Orang mati karena KLL : 43.458

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington,
D.C.: National Academy Press, 2000. cited J. Mohr PB, P. Barch. Integrating patient safety into the clinical
micro system. Qual Saf Health Care. 2004;13 34–8.
• Laporan dari IOM mengejutkan banyak kalangan dunia
kesehatan, bagaimana itu bisa terjadi?.

• Hippocrates (bapak kedokteran modern), sebelum masehi :

”PRIMUM NON NOCERE” atau ”FIRST, DO NO HARM”
(MELAYANI TANPA HARUS MEMBAHAYAKAN).*

• Sejak laporan IOM → berbagai negara mulai mengembangkan

suatu gerakan yang disebut sebagai Patient Safety
(Keselamatan Pasien).

* Reason J. Human error management : models and management. BMJ. 2000;320:768-70.

 Patient Safety di berbagai negara
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality), 2001

2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, 2000

3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001

4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient

Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003

5. Denmark : UU Patient Safety, 2003

6. Malaysia : Patient Safety Council, 2004

• Lembaga kesehatan dunia (WHO) mendirikan lembaga
World Alliance for Patient Safety baru pada tahun 2004

• Indonesia mulai gerakan keselamatan pasien ini pada tahun

2005 → Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) oleh Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) pada tanggal 1 Juni 2005

• Gerakan Keselamatan Pasien dicanangkan secara nasional

oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal
21 Agustus 2005.
 Definisi
• Menurut IOM, Keselamatan Pasien (Patient Safety) :
FREEDOM FROM ACCIDENTAL INJURY.*

• Accidental injury disebabkan karena error* :

- KEGAGALAN SUATU PERENCANAAN atau
- MEMAKAI RENCANA YANG SALAH
dalam mencapai tujuan.

• Accidental injury juga akibat dari :

- MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN YANG TIDAK
SEHARUSNYA (commission) atau
- TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL (omission).**
* William B. Weeks JPB. Making the Business Case for Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and
Safety. 2003;29 (1):51-4.
** WHO. World Alliance for patient safety, WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems.
2006:8-9.
• Accidental injury dalam prakteknya akan berupa :
✓ KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD = MISSED =
ADVERSE EVENT)
✓ HAMPIR TERJADI KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN
(NEAR MISS)

• Near miss dapat disebabkan karena :

✓ KEBERUNTUNGAN
(misal : pasien menerima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat),
✓ PENCEGAHAN
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau
✓ PERINGANAN
(suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya).
 Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
DepKes RI, 2006
 Kepentingan gerakan keselamatan pasien

Bisnis utama rumah sakit adalah merawat pasien yang sakit

dengan tujuan agar pasien segera sembuh dari sakitnya dan
sehat kembali, sehingga TIDAK DAPAT DITOLERANSI BILA
DALAM PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PASIEN MENJADI
LEBIH MENDERITA AKIBAT DARI TERJADINYA RESIKO
YANG SEBENARNYA DAPAT DICEGAH, dengan kata lain
PASIEN HARUS DIJAGA KESELAMATANNYA DARI
AKIBAT YANG TIMBUL KARENA ERROR.
 Not Direct Decreased
Care Cost efficiency

Legal Cost
Patient
safety Accreditation Personal Lower profit
violation Cost redirected margins
from patient care
Human Capital
Cost
Marketing Inability to
Cost generate
New business

Biaya-biaya yang timbul akibat tidak adanya program keselamatan pasien

William B. Weeks JPB. Making the Business Case for Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and
Safety. 2003; 29 (1):51-4.
 Oleh karena itu gerakan keselamatan pasien ini
sudah seharusnya
menjadi prioritas dalam pengelolaan rumah sakit.

Patient Safety

……Safe care is not an option. It is the right

of every patient who entrusts their care to
our Healthcare systems……..
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 2006–2007

The MMS Committee on Quality Medical Practice and Trinity Communications I. Patient Safety: Conducting a
Root Cause Analysis of Adverse Events. 2004
 PATIENT SAFETY ADALAH
ISU TERKINI, GLOBAL, PENTING (HIGH PROFILE), DLM
PELAYANAN RS.

WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 :

“SAFETY IS A FUNDAMENTAL PRINCIPLE OF PATIENT CARE
AND
A CRITICAL COMPONENT OF QUALITY MANAGEMENT”
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)
 Implementasi
• Error → sering disebut disebabkan karena human error
• James Reason : Human error dapat dilihat dg 2 pendekatan:
1. PENDEKATAN PERSONAL.
- Fokus : orang-orang yang menjadi ujung tombak
pelayanan kesehatan (dokter, perawat, ahli
bedah, ahli anestesi, farmasis, ahli gizi dll) yang
melakukan tindakan tidak aman dan melanggar
prosedur.
- Tindakan tidak aman dan pelanggaran prosedur ini
dianggap berasal dari proses mental yg menyimpang
spt mudah lupa, kurang perhatian, motivasi yang
buruk, tidak hati-hati, alpa dan sembrono.
→ sehingga bila terjadi suatu KTD akan dicari siapa
yang berbuat salah?.
* Reason J. Human error management : models and management. BMJ. 2000;320:768-70.
2. PENDEKATAN SYSTEM.
- Pemikiran dasar : MANUSIA DAPAT BERBUAT SALAH
DAN KARENANYA DAPAT TERJADI KESALAHAN.
- Kesalahan dianggap KONSEKWENSI bukan penyebab.
- Asumsi : KITA TIDAK AKAN DAPAT MENGUBAH SIFAT
ALAMIAH MANUSIA, tetapi KITA HARUS MENGUBAH
KONDISI DIMANA MANUSIA ITU BEKERJA.
- Pemikiran utama : PERTAHANAN SISTEM (model keju
Swiss).
→ Berbagai pengembangan kebijakan, prosedur, peralatan
profesionalisme, tim, lingkungan dan individu.
→ mencegah atau meminimalkan terjadinya KTD.

* Reason J. Human error management : models and management. BMJ. 2000;320:768-70.

 Bagaimana Mencegah Adverse Event?

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (James Reason. 1991, 2000)

Model Keselamatan Dinamis
 Hakekatnya program keselamatan pasien tiga hal :
1. PERUBAHAN BUDAYA.
Perubahan dari mencari kesalahan personal → mencari
kegagalan sistem.
Kenneth Shine (The President Institute of Medicine)
”... ERROR OCCUR BECAUSE OF SYSTEM FAILURE...”
TUJUAN PERUBAHAN BUDAYA : TRANSPARANSI

2. PERUBAHAN PROSES.
perlu : STANDARISASI dan MINIMALISASI VARIASI
guna meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan
terjadinya KTD.

3. PROSES YANG TERUKUR.

Proses harus dapat diukur apakah sudah baik atau belum.
Dalam buku yang diterbitkan Departemen Kesehatan pada
tahun 2006 sudah terdapat ha-hal yang harus diukur yaitu
berupa 7 standar dan 9 parameter.
TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA
 KKP-RS NO 001-VIII-2005
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
hal 15 – 18, DepKes RI, 2006
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN (KP)
(NHS-NPSA 2004 – Persi 2005)
1. MEMBANGUN BUDAYA KP (Create a culture that is open and fair.

2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF: (Establish a clear and strong focus

on Patient Safety throughout your organization)

3. MENGINTEGRASIKAN KEGIATAN-2 MANAJEMEN RISIKO (Develop

systems and processes to manage your risks and identify and assess things that
could go wrong)

4. MENINGKATKAN KEGIATAN PELAPORAN (Ensure your staff can easily

report incidents locally and nationally)

5. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DGN PASIEN (Develop ways to

communicate openly with and listen to patients)

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KP (Encourage staff

to use root cause analysis to learn how and why incidents happen)

7. MENERAPKAN SOLUSI-2 UNTUK MENCEGAH CIDERA (Embed lessons

through changes to practice, processes or systems)
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Rumah Sakit :
• Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah
kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• TUMBUHKAN BUDAYA PELAPORAN & BELAJAR DARI
INSIDEN
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP

Tim :
• ANGGOTA MAMPU BERBICARA, PEDULI & BERANI
LAPOR BILA ADA INSIDEN
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

Rumah Sakit :
• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak”
(champion) KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim :
• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
1.

Prinsip penting :
Budaya Safety berarti Staf selalu sadar terhadap hal-hal
KTD potensial, dan Staf beserta RS selalu MAMPU
MENGAKUI KESALAHAN, BELAJAR DARIPADANYA, &
BERTINDAK UNTUK MEMPERBAIKI

2.

Prinsip penting :
Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen Direksi,
Pimpinan Klinis & Manajerial dari seluruh jajaran
pelayanan, dan tampak nyata di lapangan
3.
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.
Rumah Sakit :
• STRUKTUR & PROSES MANAJEMEN RISIKO KLINIS &
NON KLINIS, MENCAKUP KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen
risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim :
• DISKUSI ISU KP DALAM FORUM2, UNTUK UMPAN BALIK
KEPADA MANAJEMEN TERKAIT
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap
risiko & langkah memperkecil risiko tsb
4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

Rumah Sakit :
• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden,
ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS
– PERSI.

Tim :
• DORONG ANGGOTA UNTUK MELAPOR SETIAP INSIDEN
& INSIDEN YG TELAH DICEGAH TETAPI TETAP
TERJADI JUGA, SEBAGAI BAHAN PELAJARAN YG
PENTING.
3.

Prinsip penting :
Manajemen Risiko terintegrasi berarti PELAJARAN DARI
SUATU AREA RISIKO DAPAT SEGERA DISEBARKAN KE
AREA RISIKO YANG LAIN

4.
Prinsip penting :
• Staf penting MEMAHAMI APA INSIDEN KP YG HARUS
DILAPORKAN (SEMUA INSIDEN YG MENYEBABKAN /
DAPAT MENYEBABKAN CEDERA, TIDAK HANYA YG
SENTINEL), dan BAGAIMANA cara melaporkannya
• RS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
5. Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

Rumah Sakit :
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien &
keluarga
• Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi
insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien & keluarga (dalam
seluruh proses asuhan pasien)

Tim :
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah
terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga
Bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien &
keluarga
 6.BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

Rumah Sakit :
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi
sebab
• Kebijakan :
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden
& minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim :
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
5. Prinsip penting :
• Banyak pasien sdh “ahli” tentang kondisinya, shg
dpt membantu identifikasi risiko & merencanakan solusi
terhadap masalah KP, & pasien ingin terlibat sebagai
mitra dalam proses asuhan.
• Staf perlu melibatkan pasien dalam proses Diagnosa,
Terapi, Risiko, Monitoring, segera diskusikan KTD
dgn empati.
• Hal2 ini membantu pasien akan lebih baik dlm
menerima KTD

6. Prinsip penting :
• Bila Insiden terjadi, isu penting “bukanlah SIAPA yang
salah” tetapi “MENGAPA hal itu terjadi”.
• Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor,
informasi apa & kapan diperlukan, bagaimana
menganalisis dsb
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Rumah Sakit :
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian
pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg
menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas
insiden
Tim :
• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg
dilaporkan.
7. Prinsip penting :
• Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah
melaksanakan asuhan yang lebih baik & lebih aman
• Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko,
dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang,
termasuk belajar terus menerus (“sustained learning”)
Catatan :
• 7 langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif
utk menuju KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh setiap RS.
• Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan
& tidak harus serentak. Mula-mula pilih langkah2 yg
paling strategis & paling mudah dilaksanakan di
RS. Bila langkah2 ini berhasil, kemudian
kembangkan langkah2 lainnya yg belum
dilaksanakan.
• Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
• Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, &
audit serta analisis, utk menentukan solusi
setempat
Tujuh Langkah Kepemim-
Strategis: pinan
klinis oleh
KM
bersama
dgn Sis
Direksi Manajem
en
Penerap
Risiko
an
Klinis
solusi
terintegr PASIEN
BUDAYA
asi SELAMAT
KP

Belajar
(Analisis Sistem
Akar pelaporan
Penyebab insiden
)
Komunikasi
(dgn
publ/pasien)

Samsi Jacobalis. Seminar Nasional Keselamatan Pasien.

Jakarta; September 2006.