ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 19 September 2019 Jam : 15.00 WIB
Tanggal MRS : 18 September 2019 Jam : 10.15 WIB
Diagnose masuk : CVA Infark No. RM : 201xxxx

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Usia : 83 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Penanggung jawab : Ny S (menantu)
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Saat dikaji keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak
kemarin tanggal 18 September 2019 pukul 16.00 WIB
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dikaji keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak sadars
ejak kemarin tanggal 18 September 2019, keluarga pasien mengatakan
pasien sudah muntah sebanyak 2 kali dan berwarna coklat dan pasien
tidak diare. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSUD
Sidoarjo. Pasien sampai di IGD dan langsung dilakukan pemeriksaan
dan perawatan pada jam 22.18 WIB pasien sudah tidak ada respon,
kesadaran delirium. Dilakukan pemantauan TTV : TD 205/95 mmHg,
nadi 93 x/mnt, RR 21 x/mnt, suhu 36 ℃, SpO2 100%, dan GCS 3-4-3.
Pasien muntah 2 kali dengan warna kecokelatan, tidak diare,
pernapasan dispnea. Di IGD pasien mendapatkan terapi dan
pemeriksaan penunjang dengan hasil WBC 7,22 10^3/uL, RBC 4,4

1
 10^6/Ul, HGB 13,7 g/Dl, HCT 40,4%, PLT 169 10^3/uL, GDS 190
mg/dL, BUN 12,5 mg/Dl, Creatinin 0,6 mg/dL, Natrium 137 mmol/l,
Kalium 4,5 mmol/l, Chlorida 96 mmol/l. Setelah penanganan pertama
di IGD tanggal 19 September 2019 pasien dipindahkan ke HCU
Mawar Pink pada jam 11.00 WIB pasien dalam keadaan tidak sadar
dan langsung dilakukan pemantuan TTV dengan TD 122/68 mmHg,
nadi 60 x/menit, RR 13x/menit, suhu 36,1℃, GCS 2-2-3, dan refleks
cahaya +/+. Di HCU Mawar Pink pasien mendapatkan terapi infus PZ
14 tetes/menit, Ondancetron 2x4 mg, Santagesik 3x1 gr, Citicolin
3x250 mg, dan Nicardipin 0,5 mg/kg BB/menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan dahulu pasien tidak pernah mengalami suatu
penyakit serius.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
seperti tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung, serta
stroke.
5. Riwayat spikososial dan spiritual
Keluarga mengatakan tidak tahu mengenai penyakit yang diderita
pasien namun menerima kondisi yang terjadi pada pasien sebagai
suatu cobaan. Pasien rajin menjalankan shalat 5 waktu baik di rumah
maupun di masjid bersama kelurga. Di lingkungan sekitar pasien
aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti perkumpulan ibu-
ibu pengajian di wilayah rumahnya.
6. Riwayat alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan, cuaca, maupun debu.
7. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga mengatakan kondisi lingkungan sekitar pasien baik-baik
saja tidak ada mempengaruhi kondisi pasien. Tempat tinggal pasien
tidak terdapat dekat pabrik maupun tempat pembuangan sampah
umum. Rumah pasien memiliki jendela /ventilasi yang cukup, di

2
 rumah menggunakan air PAM untuk MCK dan memasak. Dalam
kebutuhan eliminasi, jamban yang digunakan berjenis jembanleher
angsa dan berada di dalam rumah. Untuk pembungan sampah
langsung di buang ke tempat pembungan sampah umumatau dibakar.
Keluarga juga mengatakan bahwa sebelum sakit pasien sering
menjaga kebersihan lingkungan sehingga lingkungan sekitar pasien
bersih dan tertata dengan baik.
8. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga mengatakan pasien masih suka mengonsumsi makanan
seperti gorengan serta saat di rumah pasien sering tidak membatasi
aktivitasnya sehingga sering kelelahan setelah melakukan suatu
pekerjaan.
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Saat di rumah :
Keluarga mengatakan pasien rutin mengonsumsi sayuran setiap
harinya namun pasien jarang mau untuk makan olahan daging. Saat di
rumah pasien makan sekitar 1-2 kali sehari dengan porsi sedang serta
nafsu makan yang baik.. Pasien tidak minum kopi sehari-harinya.
Pasien hanya minum susu, teh, dan air putih. Dalam sehari pasien
minum sekitar 4 gelas (1000ml).
Saat di RS :
Keluarga mengatakan pasien hanya menerima nutrisi dari cairan infus
yang didapat serta melalui makanan lunak yang di masukkan lewat
NGT. Pasien diberikan diet rendah gula dengan bentuk makanan yaitu
makanan lewat pipa (MLP) sebanyak 6 x 200cc.
2. Eliminasi
Saat di rumah :
Keluarga mengatakan BAK 3-4x/hari tanpa keluhan apapun. Urine
berwarna kuning jernih, tanpa nanah ataupun darah, serta bau khas
ammonia. Sedangkan untuk BAB pasien BAB 1-2 kali sehari tanpa

3
 keluhan apapun. Fases dengan konsistensi lunak, tanpa darah ataupun
nanah, dengan warna kuning kecokelatan.
Saat di RS :
Keluarga mengatakan pasien menggunakan kateter, setelah diukur
jumlah urine sekitar 50cc/jam dengan warna urine kuning keruh.
Urine yang tertampung di urine bag tidak ada darah maupun nanah.
Sedangkan untuk BAB, keluarga mengatakan pasien belum BAB
selama di rumah sakit.
3. Aktifitas dan istirahat
Saat di rumah :
Keluarga mengatakan sehari-harinya pasien mengerjakan pekerja
sebagai seorang ibu rumah tangga seperti: mengurus rumah tangga,
membersihkan rumah, memasak, dll. Sedangkan untuk istirahatnya
pasien tidur siang 1-2 jam dan tidur malamnya 6-7 jam dalam sehari.
Saat di RS :

Keluarga mengatakan pasien hanya tidur di tempat tidur. Pasien tidak

dapat beraktivitas seperti biasa dan tidak dapat berinteraksi dengan
sekitarnya akibat penurunan kesadaran.

4. Hygiene perseorangan
Saat di rumah :
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari setiap
pagi dan sore hari, keramas 2-3x/minggu, dapat mandi dengan bersih
dan masih memiliki kemampuan untuk mandi secara mandiri.
Saat di RS :
Keluarga mengatakan pasien belum dapat mandi selama di rumah
sakit. Keluarga hanya membersihkan dengan kain/tissue jika ada
bagian tubuh pasien yang tampak kotor.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 19 September 2019
No. Nama Pemeriksaan Hasil

4
 1. Pemeriksaan CT-Scan kepala - CVA Infark
multi slice tanpa kontras thrombotic kronik
corona radiata
sinistra
- CVA Infark lacunar
corona radiata dextra

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. B1 Breath :
Respiration rate: 20x/menit, suara nafas vesikuler, dada tampak
simetris, perkusi thorax sonor, tidak tampak sesak, irama pernapasan
tidak teratur, pergerakan rongga dada simetris, tidak menggunakan
otot bantu napas, Sp02 95%.
3. B2 Blood :
Bunyi jantung lup dup S1-S2 tunggal terdengar di midclavicula ICS 4
dan 5, irama jantung regular, TD: 122/68 mmHg, suhu: 35,5⁰C, nadi:
63x/menit, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, mukosa bibir
kering, turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tampak pucat, MAP 86 mmHg
4. B3 Brain :
Tingkat kesadaran sopor, nilai GCS 2-2-3, pupil isokor 3mm/3mm,
refeks cahaya +/+, tidak dapat bicara, mulut simetris, tidak kaku
kuduk, terjadi kelumpuhan pada anggota gerak, terdapat gangguan
sensorik, tidak ada nyeri.
5. B4 Bladder :
Palpasi kandung kemih lembek, menggunakan kateter, tidak ada
distensi vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan.
6. B5 Bowel :

Bising usus 15x/menit, palpasi tidak nyeri tekan, bunyi perkusi

timpani, , tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran hepar,
dan tidak ada jejas pada abdomen.

5
 7. B6 Bone and integumen
Tidak ada oedema pada tungkai kaki kanan dan kiri, turgor kulit baik,
rentang gerak (ROM) menurun, gerakan terbatas, skala kekuatan otot :
1 1

1 1

Keterangan: tangan kanan dan kiri sedikit kontaktilitas, tidak ada

pergerakan. Kaki kanan dan kiri juga sedikit kontaktilitas, tidak ada
pergerakan.

F. Terapi

No. Nama obat Keterangan

1. Sodium Kandungan:
Chloride o Sodium Chloride 0,9%
14 tetes/menit Indikasi:
o Darah dan kehilangan cairan
o Kadar natrium yang rendah
o Kadar kalium rendah
o Kadar magnesium yang rendah
o Tingkat kalsium yang rendah
o Darah dan kehilangan cairan
Kontraindikasi:
o Retensi natrium dan edema
o Gagal jantung kongestif
o Gangguan ginjal yang parah
o Sirosis hati

Efek Samping:
o Mual
o Mual
o Muntah

6
 o Diare
o Berkedut otot
o Radang saluran pencernaan
o Kemacetan
o Iritasi mata
2. Ondancetron o Kandungan:
2x4mg Ondansetron HCl dihydrate 2,5 mg tiap ml
Indikasi:
o Penanggulangan mual dan muntah akibat
kemoterapi dan radioterapi serta operasi.
Interaksi:
o Dua atau lebih obat yang diberikan pada waktu
yang bersamaan dapat memberikan efek masing-
masing dan saling berinteraksi. Efek tersebut dapat
berupa penambahan efek salah satu obat, penurunan
efek salah satu obat, atau bahkan meningkatkan
risiko munculnya efek samping obat. Efek ini
disebut sebagai interaksi obat. Mengonsumsi obat di
bawah ini bersamaan dengan Ondansetron telah
diketahui memunculkan interaksi obat. Dokter
mungkin akan meminta Anda untuk berhenti
mengonsumsi salah satu obat atau menyesuaikan
dosisnya bila dikonsumsi bersamaan dengan
Ondansetron.
Kontraindikasi:
o Penggunaan bersamaan dengan apomorphine
o Hipersensitivitas terhadap seluruh komponen
produk atau ondansetron.
Efek Samping:
o Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada
epigastrium, sedasi dan diare.

7
3. Santagesik 3x1 Kandungan:
gram o Metamizole Na.
Indikasi:
o Nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala,
sakit gigi, tumor, nyeri pasca op & nyeri pasca
cedera; nyeri berat yang berhubungan dengan
spasme otot polos (akut atau kronik) misalnya
spasme otot atau kolik yang mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal, atau saluran kemih bagian
bawah.

Efek samping:

o Reaksi anafilaksis/anafilaktoid, dispnea, urtikaria,

angioedema berat atau bronkospasme; aritmia
kordis, hipotensi & syok sirkulasi.

4. Citicolin Kandungan:
3x250mg
o Vitamin saraf

Indikasi:

o Untuk mempercepat rehabitisasi ekstremitas atas

pada pasien dengan hemiplegia apopleksi.
Kehilangan kesadaran karena kerusakan otak,
cedera kepala atau pembedahan otak dan infark
serebral.

Kontraindikasi

o Hipersensitivitas terhadap citicoline.

Efek Samping

8
 o Tidak banyak yang mengeluhkan tentang efek
samping saat mengkonsumsi obat ini. Beberapa
orang bisa mengalami efek samping berupa
insomnia, sakit kepala, diare, tekanan darah tinggi
atau rendah, mual, penglihatan buram, sesak, dll.
Citicolin kemungkinan aman jika dikonsumsi untuk
jangka pendek sekitar 90 hari, keamanan untuk
konsumsi jangka panjang belum diketahui sampai
sekarang.

5. Nicardipine Kandungan:
0,5mg/kgBB/me Citicoline Sodium
nit Interaksi:

o Meningkatnya risiko gagal jantung, jika digunakan

dengan obat penghambat beta, seperti propranolol,
carvedilol, dan atenolol.
o Meningkatnya efek samping dan kadar nicardipine
dalam darah, jika digunakan dengan carbamazepine,
rifampicin, cimetidine, dan itraconazole.
o Meningkatnya kadar obat ciclosporin, tacrolimus,
dan digoxin dalam darah.

Indikasi:

o Nicardipine digunakan dengan atau tanpa obat

lain untuk mengobati tekanan darah tinggi
(hipertensi). Menurunkan tekanan darah tinggi
membantu mencegah stroke, serangan jantung,
dan masalah ginjal. Nicardipine disebut kelas
calcium channel blockers. Ia bekerja dengan
cara merelaksasi pembuluh darah sehingga

9
 darah dapat mengalir lebih mudah.
o Penggunaan obat ini selain untuk menurunkan
tekanan darah juga untuk beberapa kondisi
kesehatan. Kondisi tersebut mungkin tidak
tercantum dalam label profesional disetujui
untuk obat, tetapi yang mungkin diresepkan
oleh dokter Anda. Gunakan obat ini untuk
kondisi berikut ketika diresepkan oleh ahli
kesehatan Anda.
o Obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah
beberapa jenis nyeri dada (angina). Ini dapat
membantu untuk meningkatkan kemampuan
Anda dalam berolahraga dan menurunkan
frekuensi serangan angina. Obat ini harus
diminum secara teratur sehingga efektif. Obat
tidak boleh digunakan untuk mengobati
serangan nyeri dada ketika mereka terjadi.
Gunakan obat lain (seperti nitrogliserin
sublingual) untuk meringankan serangan nyeri
dada seperti yang diarahkan oleh dokter Anda.
Konsultasikan dengan dokter atau apoteker
untuk rinciannya.

Kontraindikasi:
o Pasien dengan hemostasis tidak lengkap yang
diikuti dengan perdarahan intrakranial, pasien
dengan tekanan intrakranial meningkat pada tahap
akut stroke serebral, hipersensitif.
Efek samping:
o Pusing.
o Mual.
o Sakit maag.

10
o Kram otot.
o Konstipasi.
o Nyeri di bagian lengan, punggung, dan rahang.
o Dada terasa berat dan sesak
o Gangguan pernapasan dan detak jantung.
o Pembengkakan pada tungkai atau kaki.

11
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

1. 19 DS :- Vasospasme Gangguan
September DO : arteri Mobilitas
2019 - Lemah cerebral/saraf Fisik
- Skala kekuatan cerebral
otot seluruh
ekstremitas 1 Iscemic/Infark
- Rentang gerak
(ROM) menurun Defisit neurologi
- Gerakan terbatas
Hemiparese/plegi
pada ekstremitas

Gangguan
Mobilitas Fisik

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 19 September Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
2019 penurunan kekuatan otot yang dibuktikan dengan
lemah, kala kekuatan otot seluruh ekstremitas 1,
rentang gerak (ROM) menurun, gerakan terbatas.

13
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan mobilitas Pasien menunjukkan Dukungan Mobilisasi 19 September 2019 22 September 2019
fisik berhubungan mampu dalam gerakan 1. Jelaskan tujuan 1. Meningkatkan
Pukul 17.00 Pukul 21.30
dengan penurunan atau mobilitas fisik dan prosedur pemahaman pasien
kekuatan otot yang secara mandiri maupun mobilisasi serta keluarga dalam Menjelaskan tujuan dan S : -
dibuktikan dengan dibantu setelah intervensi / treatment prosedur mobilisasi.
O:
lemah, kala dilakukan tindakan ambulasi & mobilisasi Tujuan mobilisasi adalah
Keadaan umum
kekuatan otot keperawatan selama agar tujuan dapat untuk mempertahankan
lemah
seluruh ekstremitas 3x24 jam dengan tercapai dengan fungsi tubuh, menvegah
1, rentang gerak batasan karakteristik : maksimal kemunduran, respirasi spontan
(ROM) menurun, mengembalikan rentang
o Pergerakan RR 24x/menit
gerakan terbatas. gerak aktifitas,
ekstremitas
mempertahan kan tonus TD 112/52mmHg
meningkat
otot dan memperlancar
nadi 62 x/menit
o Kekuatan otot
peredaran darah dengan
meningkat
prosedur miring kanan GCS 4-5-6

14
o Rentang gerak miring kiri, mengangkat pergerakan
(ROM) tangan. ektremitas minimal
meningkat
kekuatan otot
o Kelemahan 2. Identifikasi 2. Mengetahui
ektremitas lemah
fisik menurun toleransi fisik kelemahan / kekuatan Pukul 17.10
o Tingkat melakukan ekstermitas dalam Indentifikasi 4 3
toleransi
kesadaran pergerakan melakukan pergerakan fisik dengan observasi 4 2
meningkat . reaksi dan kemampuan
Rentang gerak
saat dilakukan mobilisasi
normal

3. Monitor frekuensi 3. Mobilisasi dapat A:

jantung dan berpengaruh pada Pukul 18.00
Masalah teratasi
tekanan darah system kardiovaskuler
Monitor frekuensi sebagian
sebelum memulai seperti meningkatkan
jantung dan tekanan
P:
mobilisasi curah jantung,
darah melalui mesin
memperbaiki
monitor yang terpasang Lanjutkan
kontraksi intervensi nomor 3,
pada pasien
miokardium, 4, 5, 6
menguatkan otot

15
 jantung dan
memperbaiki aliran
balik vena serta dapat
menurunkan tekanan
darah.

4. Fasilitasi aktivitas 4. Mempertahankan /

mobilisasi dengan meningkatkan fungsi Pukul 18.10
alat bantu (pagar sendi, kekuatan otot,
Memfasilitasi aktivitas
tempat tidur) serta mencegah dan
mobilisasi dengan alat
mengurangi resiko
bantu. Seperti pagar bed
gangguan integritas
sebagai pegangan saat
kulit akibat proses
pasien miring kanan dan
penekanan yang
kiri, serta bantal sebagai
terlalu lama
penyangga ektremitas
jika ingin dinaikkan

5. Libatkan keluarga 5. Peranan keluarga Pukul 18.10

16
 untuk membantu dalam pergerakan atau Melibatkan keluarga
pasien dalam mobilisasi dini secara dalam membantu
meningkatkan rutin dalam melatih mobilisasi pasien, seperti
pergerakan. dan mempertahankan ikut memegangi pasien
kemampuan fisik.

6. Anjurkan 6. Mempertahankan Pukul 18.10

mobilisasi tonus otot, Memfasilitasi aktivitas

sederhana yang meminimalkan atrofi mobilisasi dengan alat
harus dilakukan otot, meningkatkan bantu. Seperti pagar bed
(mis. Miring sirkulasi, dan sebagai pegangan saat
kanan kiri). membantu mencegah pasien miring kanan dan
kontraktur. kiri, serta bantal sebagai
penyangga ektremitas
jika ingin dinaikkan.

17
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa SOAPIE

Keperawatan

20 Gangguan mobilitas 14.30

September fisik berhubungan
S:-
2019 dengan penurunan
kekuatan otot yang
dibuktikan dengan O :
lemah, kala kekuatan
o Keadaan umum lemah
otot seluruh ekstremitas
o Respirasi spontan
1, rentang gerak (ROM)
o RR 22x/menit
menurun, gerakan
o TD 120/72mmHg
terbatas.
o nadi 81 x/menit
o GCS 2-3-2
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

1 1

1 1

o Rentang gerak terbatas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6

I:

20 September 2019

Pukul 15.00

18
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
Tujuan mobilisasi adalah untuk
mempertahankan fungsi tubuh, mencegah
kemunduran, mengembalikan rentang gerak
aktifitas, mempertahan kan tonus otot dan
memperlancar peredaran darah dengan
prosedur miring kanan miring kiri,
mengangkat tangan.

Pukul 15.10

Indentifikasi toleransi fisik dengan observasi

reaksi dan kemampuan saat dilakukan
mobilisasi

Pukul 16.00

Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

melalui mesin monitor yang terpasang pada
pasien

Pukul 16.10

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

Pukul 16.10

Melibatkan keluarga dalam membantu

19
 mobilisasi pasien, seperti ikut memegangi
pasien

Pukul 15.10

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

E:

Pukul 21.00

o Keadaan umum lemah

o Respirasi spontan
o RR 23x/menit
o TD 124/80mmhg
o Nadi 89 x/menit
o GCS 3-3-2
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

1 1

1 1

o Rentang gerak terbatas

21 Gangguan mobilitas Pukul 09.00

September fisik berhubungan
S:-
2019 dengan penurunan
kekuatan otot yang
dibuktikan dengan O :

20
lemah, kala kekuatan o Keadaan umum lemah
otot seluruh ekstremitas o Respirasi spontan
1, rentang gerak (ROM) o RR 24x/menit
menurun, gerakan o TD 140/90mmhg
terbatas. o Nadi 80 x/menit
o GCS 4-5-5
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

3 1

2 1

o Rentang gerak terbatas

A : Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi nomor 2, 3, 4, 5, 6

I:

21 September 2019

Pukul 10.00

Indentifikasi toleransi fisik dengan observasi

reaksi dan kemampuan saat dilakukan
mobilisasi

Pukul 11.00

Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

21
melalui mesin monitor yang terpasang pada
pasien

Pukul 11.10

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

Pukul 11.10

Melibatkan keluarga dalam membantu

mobilisasi pasien, seperti ikut memegangi
pasien

Pukul 11.10

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

E:

Pukul 13.30

o Keadaan umum lemah

o Respirasi spontan
o RR 20x/menit

22
 o TD 140/90mmhg
o Nadi 80 x/menit
o GCS 4-5-6
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

3 1

2 1

o Rentang gerak terbatas

22 Gangguan mobilitas Pukul 14.00

September fisik berhubungan
S:-
2019 dengan penurunan
kekuatan otot yang
dibuktikan dengan O :
lemah, kala kekuatan
o Keadaan umum lemah
otot seluruh ekstremitas
o Respirasi spontan
1, rentang gerak (ROM)
o RR 24x/menit
menurun, gerakan
o TD 137/68 mmhg
terbatas.
o Nadi 90 x/menit
o GCS 4-5-6
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

4 2

3 2

o Rentang gerak terbatas

A : Masalah belum teratasi

23
P : Lanjutkan intervensi nomor 3, 4, 5, 6

I:

22 September 2019

Pukul 15.30

Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

melalui mesin monitor yang terpasang pada
pasien

Pukul 16.00

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

Pukul 16.00

Melibatkan keluarga dalam membantu

mobilisasi pasien, seperti ikut memegangi
pasien

Pukul 16.00

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu. Seperti pagar bed sebagai pegangan
saat pasien miring kanan dan kiri, serta bantal
sebagai penyangga ektremitas jika ingin
dinaikkan.

24
E:

Pukul 21.00

o Keadaan umum lemah

o Respirasi spontan
o RR 24x/menit
o TD 137/68mmhg
o Nadi 90 x/menit
o GCS 4-5-6
o Pergerakan ektremitas minimal
o Kekuatan otot ektremitas lemah

4 3

4 2

o Rentang gerak normal

25