Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rekam Medis Kelas Ibu

    Diunggah oleh

    Cut Ristina Olvia
    10 tayangan1 halaman
    vbf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    vbf

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Rekam Medis Kelas Ibu

    Diunggah oleh

    Cut Ristina Olvia
    vbf

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    No. FM: ....................

    PEMERINTAHAN KOTA LANGSA


    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA
    Jalan H.Agussalim No.19, Telp/Fax 0641-21912
    e-mail : pkmlangkot2004@gmail.com

    KARTU IBU
    No. Reg : ....................
    Puskesmas : ......................................................................................................................................................
    No. Ibu : ......................................................................................................................................................
    Nama Lengkap : ......................................................................................................................................................
    Nama suami : ......................................................................................................................................................
    Tanggal Lahir : ............................................................... Umur : .....................................................
    Alamat : ............................................................... Rt / Rw : .....................................................
    Desa : ............................................................... Kec : ......................................................
    Kabupaten : ............................................................... Prop : ......................................................
    Pendidikan : ............................................................... Agama : ......................................................
    Pekerjaan : ............................................................... Tgl. Register : ......................................................

    Posyandu : .............................................................. Bpjs : .........................................................


    Nama Kader : .............................................................. Gol.Darah : .........................................................
    Nama Dukun : .............................................................. Telp/Hp : .........................................................

    RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKASAAN BIDAN

    Gravida : .............................. Tanggal periksa : ......................... BB sebelum hamil : ..................Kg


    Partus : .............................. Tanggal HPHT : ......................... TB : .................Cm
    Abortus : .............................. Taksiran Persalinan : ......................... Buku KIA : Memiliki
    Hidup : .............................. Persalinan Sebelumnya : ......................... : Tidak
    Memiliki
    Riawayat komplikasi persalinan :
    Penyakit kronis dan alergi :

    RENCANA PERSALINAN
    Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
    1 2 3 4 5 6

    Penolong Tempat Pendamping Transportasi Calon Pendonor


    1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 1. Suami 1. Mobil
    2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Honda
    3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Becak
    4. Dr. Umum 4. Puskesmas / RB 4. Tetangga 4. Ambulance
    5. Dr. Spesialis 5. RSUD 5. Tidak ada 5. Tidak ada

    Anda mungkin juga menyukai