SPO

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Jl. Taman Malaka Selatan No. Dokumen No. Revisi Halaman

No 06 1.5/AP/SPO/RI/RJ/VIII/2016 - 1 dari 2
Ditetapkan Oleh
Direktur RSIA Sayyidah
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
29 Januari 2019
Dr. Woro Murdiastuti, MM

Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya

yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan
dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
PENGERTIAN
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang
ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order).

Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti

TUJUAN pemberian pelayanan dan pengoban pasien.

1. SK Direktur Nomor tentang Kebijakan

KEBIJAKAN Assesmen Pasien pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayyidah.
PROSEDUR 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh
semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat
inap ( dokter, perawat, ahli gizi, dll)
2. Dokter menggunakan ballpoin warna hitam, perawat warna
biru, selain dokter dan perawat menggunakan warna hijau
3. Cara penulisan data di lembar catatat perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
 Subjektive (Data subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
 Objective (Data objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang.
 Assessment (Pengkajian)
 Berisikan bagaimana pendapat pemeriksaan mengenai
data tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus.
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis
penyakit, dan lain sebagainya ) terhadap data subjektif
dan objektif yang ada.
 Plan (Rencana )
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostic,
pengobatan maupun penyuluhan.

 Instalasi Rawat Inap

 Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
 Instalasi Gizi
 Instalasi Farmasi