PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDOMO

Jl. Dr. Sutomo Nomor 2 Telp./Fax (0355) 793110
TRENGGALEK ( 66312 )

TANDA BUKTI PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, keluarga pasien :

Nama : TN. SAMSUL MAARIF Tanggal Masuk : 8/12/2018
Nomor RM : 267036 Tanggal Keluar : 11/12/2018
Ruang Perawatan : ARJUNA 201 Diagnosa :
Cara Pembayaran : TASPEN Alamat : RT/RW : 38/07 SUMBERINGIN
Menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan dari RSUD Dr. Soedomo Trenggalek dengan biaya sbb :
NO JENIS PELAYANAN RINCIAN PELAYANAN TARIF VIP HAK KLAS I
1 Sewa Kamar 300,000 X 4 1,200,000 400,000
2 Dokumen Rekam Medis 45,000 45,000
3 Visite / Konsultasi
a. Dokter Umum
dr. DIMAS 40,000 X 1 40,000 30,000
b. Dokter Spesialis
dr. RACHMAT SALEH, Sp.OT 100,000 X 2 200,000 120,000
dr. DEDI, Sp.PD 100,000 X 2 200,000 120,000
dr. ANAS, Sp.AN 100,000 X 1 100,000 60,000
dr. RINA, Sp.JP 100,000 X 1 100,000 60,000
dr. RACHMAT S, Sp.OT / Tlp 50,000 X 1 50,000 50,000
dr. DEDI, Sp.PD / Tlp 50,000 X 1 50,000 50,000
dr. ANAS, Sp.AN / Tlp 50,000 X 1 50,000 50,000
4 Asuhan Keperawatan 75,000 X 4 300,000 140,000
5 Pemeriksaan Penunjang
a. Patologi Klinik 368,000 X 1 368,000 368,000
b. Radiologi 97,500 X 1 97,500 75,000
c. EKG 75,000 X 1 75,000 60,000
6 Tindakan Medik / Keperawatan
a. Injeksi 37,500 X 4 150,000 120,000
b. GDA 37,500 X 1 37,500 30,000
7 Makan Pasien 60,000 X 2 120,000 80,000
8 Konsultasi NCP 30,000 X 1 30,000 25,000
9 Rehabilitasi Medik
10 Operasi 3,850,000 3,850,000
11 Persalinan
12 Oksigen
13 Obat-obatan dan Alkes 1,358,394 1,358,394
14 lain-lain
a.IGD 452,125 452,125
TOTAL BIAYA 8,873,519 7,543,519
 Trenggalek, 11 DESEMBER 2
Petugas Ruangan Penerima Pelayanan

NYADIONO
MO

AT INAP

7 SUMBERINGIN
an biaya sbb :
SELISIH
800,000
0

10,000

80,000
80,000
40,000
40,000
0
0
0
160,000
0
0
22,500
15,000
0
30,000
7,500
40,000
5,000

0
1,330,000
Trenggalek, 11 DESEMBER 2018
Penerima Pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDOMO
Jl. Dr. Sutomo Nomor 2 Telp./Fax (0355) 793110
TRENGGALEK ( 66312 )

TANDA BUKTI PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, keluarga pasien :

Nama : TN. ROHANI Tanggal Masuk : 28/9/2018
Nomor RM : 295305 Tanggal Keluar : 29/9/2018
Ruang Perawatan : ARJUNA 202 Diagnosa :
Cara Pembayaran : TASPEN Alamat : SUMBERINGIN-KARANGAN 11/3
Menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan dari RSUD Dr. Soedomo Trenggalek dengan biaya sbb :
NO JENIS PELAYANAN RINCIAN PELAYANAN TARIF VIP HAK KLAS I
1 Sewa Kamar 300,000 X 2 600,000 100,000
2 Dokumen Rekam Medis 45,000 45,000
3 Visite / Konsultasi
a. Dokter Umum

b. Dokter Spesialis
dr. RACHMAT SALEH, Sp.OT 100,000 X 1 100,000 60,000

4 Asuhan Keperawatan 75,000 X 2 150,000 70,000

5 Pemeriksaan Penunjang
a. Patologi Klinik
b.CT SCAN
c. EKG
6 Tindakan Medik / Keperawatan
a. Injeksi 37,500 X 2 75,000 60,000
b. Pengambilan Darah
c.Pasang Infus
d. GDA
7 Makan Pasien 63,000 X 1 63,000 43,000
8 Konsultasi NCP 30,000 X 1 30,000 25,000
9 Rehabilitasi Medik
10 Operasi
11 Persalinan
12 Oksigen
13 Obat-obatan dan Alkes 508,137 508,137
14 Pelayanan Darah
15 Pelayanan Jenazah
16 lain-lain
a.IGD 6,510,195 6,510,195

TOTAL BIAYA 8,081,332 7,421,332

 Trenggalek, 8 OKTOBER 201
Petugas Ruangan Penerima Pelayanan

NYADIONO
MO

AT INAP

GIN-KARANGAN 11/3
an biaya sbb :
SELISIH
500,000
0

40,000

80,000

15,000

20,000
5,000

0 260238
247899

508137
0

660,000
Trenggalek, 8 OKTOBER 2018
Penerima Pelayanan