PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama ..... menit pada hari ...............Tanggal ......................... dengan alasan
yaitu …....................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. ............................

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. ................................

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama ..... menit pada hari ...............Tanggal ......................... dengan alasan
yaitu …....................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. ............................

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. ................................
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr Ria Riki Wulandari

NIP. : 198707272019022006
Pangkat/Gol. Ruang : III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama ..60.. menit pada hari Selasa.Tanggal 3 September 2019. dengan
alasan yaitu …....................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto drdr Ria Riki Wulandari

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 198707272019022006

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Imaningtyas
NIP. : 19900226 201502 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama ........2.. menit pada hari Selasa Tanggal 24 September 2019 dengan
alasan yaitu .........................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Imaningtyas

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19900226 201502 2 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wikanti Deviantari
NIP : 19851210 201412 2001
Pangkat/Gol : III / b
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk

kerja/Izin Pulang sebelum Waktunya/selama 60 menit pada hari Selasa Tanggal 16 Juli 2019
dengan alasan yaitu sakit

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19851210 201412 2001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wikanti Deviantari
NIP : 19851210 201412 2001
Pangkat/Gol : III / b
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk

kerja/Izin Pulang sebelum Waktunya/selama 60 menit pada hari Selasa Tanggal 16 Juli 2019
dengan alasan yaitu sakit

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19851210 201412 2001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Gatot Yuliantoro

NIP. : 19650726 198801 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama pada hari Sabtu Tanggal 17 November 2016 dengan alasan yaitu
ketilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Gatot Yuliantoro

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19650726 198801 1 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Siti Fatimah, Amd Keb

NIP. : 19641001 198802 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Senin Tanggal 30 Juli 2018 dengan alasan yaitu
…...................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Siti Fatimah

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19641001 198802 2 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Emi Hidayanti, Amd Keb

NIP. : 19680706 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4,5 jam pada hari Kamis Tanggal 13 Desember 2018 dengan alasan
yaitu Ta’ziah

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Emi Hidayati

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19680706 198903 2 010

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Emi Hidayanti, Amd Keb

NIP. : 19680706 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4,5 Jam pada hari kamis Tanggal 13 Desember 2018 dengan alasan
yaitu ta’ziah

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Emi Hidayati

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19680706 198903 2 010
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wikanti Deviantari
NIP : 19851210 201412 2001
Pangkat/Gol : III / b
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Senin Tanggal 10 Juni 2019 dengan alasan
yaitu ..........................................
Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19851210 201412 2001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wikanti Deviantari
NIP : 19851210 201412 2001
Pangkat/Gol : III / b
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk

kerja/Izin Pulang sebelum Waktunya/selama 60 menit pada hari Selasa Tanggal 16 Juli 2019
dengan alasan yaitu sakit

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19851210 201412 2001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Hikmah Faridah
NIP : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin
Pulang sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Selasa Tanggal 3 September 2019 dengan
alasan yaitu …………………………..

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 004 Nip 19890103 201502 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Hikmah Faridah
NIP : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin
Pulang sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Rabu Tanggal $ September 2019 dengan
alasan yaitu …………………………..

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 004 Nip 19890103 201502 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Prasanti
NIP. : 19741029 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 20 menit pada hari Kamis Tanggal 27 Juni 2019 dengan alasan
yaitu Mengantar ibu ke Rumah Sakit

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Prasanti

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP.19741029 200903 2 001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Prasanti
NIP. : 19741029 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 20 menit pada hari Kamis Tanggal 27 Juni 2019 dengan alasan
yaitu Mengantar ibu ke Rumah Sakit

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Prasanti

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP.19741029 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Rabu Tanggal 14 September 2019 dengan
alasan yaitu………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Senin Tanggal 9 September 2019 dengan alasan
yaitu .........................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Senin Tanggal 18 Juni 2019 dengan alasan
yaitu……………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Eko
NIP : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Nutrisionis
Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin
Pulang sebelum Waktunya/selama 4 Jam pada hari Senin Tanggal 17 Juli 2019 dengan alasan
yaitu Pulang ke kudus

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko

NIP. 19651107 200212 1 004 Nip19800602 201001 2 014
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Eko
NIP : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/ a
Jabatan : Nutrisionis
Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin
Pulang sebelum Waktunya/selama selama 4 Jam pada hari Senin Tanggal 23 Juli 2018 dengan
alasan yaitu Pemberkasan Di Unimus Semarang

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko

NIP. 19651107 200212 1 004 Nip19800602 201001 2 014

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : PengaturTk. I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Sabtu Tanggal 29 Juni 2019 dengan alasan
yaitu……………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19850921 200903 2 005
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Selasa Tanggal 25 Juni 2019 dengan alasan yaitu
…...............................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19830622 200501 2 009
 KOTA PEMERINTAH TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khafid Khoirul Huda
NIP : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 6 menit pada hari Rabu Tanggal 5 Desember 2018 dengan
alasan yaitu.............................................................

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda.

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19871121 201101 1 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khafid Khoirul Huda
NIP : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 9 menit pada hari Senin Tanggal 10 Desember 2018
dengan alasan yaitu …......................................................

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda.

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19871121 201101 1 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukharomi Sofa
NIP : 19670425 198703 1005
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 / III d
Jabatan : Perawat gigi

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari jumat Tanggal 23 Nopember 2018
dengan alasan yaitu ……………..

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19670425 198703 1005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukharomi Sofa
NIP : 19670425 198703 1005
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 / III d
Jabatan : Perawat gigi

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari jumat Tanggal 23 Nopember 2018
dengan alasan yaitu ……………..

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19670425 198703 1005
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : PengaturTk. I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Selasa Tanggal 26 Juni 2018 dengan alasan
yaitu……………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. : 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Emi Hidayanti, Amd Keb

NIP. : 19680706 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 25 menit pada hari Rabu Tanggal 17 Juli 2019 dengan alasan yaitu
………………………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Emi Hidayati

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. : 19680706 198903 2 010
 KOTA PEMERINTAH TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khafid Khoirul Huda
NIP : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 13 menit pada hari Rabu Tanggal 3 Agustus 2016 dengan
alasan yaitu ……………..

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda.

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19871121 201101 1 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Isnaeni, Amd Keb

NIP. : 19690205 198903 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Isnaeni

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690205 198903 2 006

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Isnaeni, Amd Keb

NIP. : 19690205 198903 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Isnaeni

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690205 198903 2 006
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 10 menit pada hari Senin Tanggal 8 Agustus 2016 dengan alasan
yaitu …………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Setiati Akriani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19670701 198903 2 008
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Kamis Tanggal 4 Juli 2019 dengan alasan yaitu
.........................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Selasa Tanggal 25 Juni 2019 dengan alasan yaitu
.........................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Hidayat

NIP. : 19661011 198801 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Muda
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 60 menit pada hari Kamis Tanggal 27 Desember 2018 dengan alasan
yaitu Sakit
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Hidayat

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19661011 198801 1 001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Hidayat

NIP. : 19661011 198801 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Muda
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 60 menit pada hari Senin Tanggal 27 Desember 2018 dengan alasan
yaitu Sakit

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Hidayat

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19661011 198801 1 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Selasa Tanggal 25 Juni 2019 dengan alasan yaitu
…...............................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19830622 200501 2 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Eflin Yulianingrum

NIP. : 19630702 198409 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Sabtu Tanggal 2 Maret 2019
dengan alasan yaitu..............................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Eflin Yulianingrum

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19630702 198409 2 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 20 menit pada hari Kamis Tanggal 11 Juli 2019 dengan alasan yaitu
Sakit Perut

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19660514 198612 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Emi Hidayanti, Amd Keb

NIP. : 19680706 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 25 menit pada hari Rabu Tanggal 17 Juli 2019 dengan alasan yaitu
………………………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Emi Hidayati

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. : 19680706 198903 2 010
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Eflin Yulianingrum

NIP. : 19630702 198409 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari Senin Tanggal 14 Mei 2018
dengan alasan yaitu..............................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Eflin Yulianingrum

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19630702 198409 2 001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Eflin Yulianingrum
NIP. : 19630702 198409 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari Senin Tanggal 14 Mei 2018
dengan alasan yaitu..............................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Eflin Yulianingrum

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19630702 198409 2 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 40 menit pada hari Jumat Tanggal 19 Mei 2017 dengan alasan yaitu
Melayat teman di Mejasem

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19660514 198612 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 40 menit pada hari Jumat Tanggal 19 Mei 2017 dengan alasan yaitu
Melayat teman di Mejasem

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19660514 198612 2 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 40 menit pada hari kamis,8 Nopember 2018 dengan alasan
yaitu.............................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 40 menit pada hari kamis,8 Nopember 2018 dengan alasan
yaitu.............................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Kamis Tanggal 11 Juli 2019 dengan alasan yaitu
Sakit perut,

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19660514 198612 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 6 menit pada hari Senin Tanggal 22 Mei 2017 dengan alasan yaitu
Sakit Perut

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19660514 198612 2 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Senin Tanggal 16 September 2019 dengan alasan
yaitu……………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. : 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Felia Tutik Gartini

NIP. : 19941103 201902 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/II C
Jabatan : Assisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Jumat, 27 September 2019 dengan alasan
yaitu.............................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Felia Tutik Gartini

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19941103 201902 2 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 9 menit pada hari Sabtu Tanggal 17 September 2016 dengan alasan
yaitu banjir

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Gatot Yuliantoro

NIP. : 19650726 198801 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Sabtu Tanggal 28 Mei 2016 dengan alasan yaitu
ketilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Gatot Yuliantoro

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19650726 198801 1 001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Purwanto
NIP. : 19741219 199703 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 Jam pada hari Sabtu Tanggal 28 Mei 2016 dengan alasan yaitu
Kuliah di Cirebon

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Purwanto

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19741219 199703 1 006
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Rabu Tanggal 10 Juli 2019 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Jumat Tanggal 26 Juli 2019 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Siti Fatimah, Amd Keb

NIP. : 19641001 198802 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Senin Tanggal 30 Juli 2018 dengan alasan yaitu
…...................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Siti Fatimah

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19641001 198802 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.SAWO BARAT Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Siti Fatimah, Amd Keb

NIP. : 19641001 198802 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Senin Tanggal 30 Juli 2018 dengan alasan yaitu
…...................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Siti Fatimah

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19641001 198802 2 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Hidayat

NIP. : 19661011 198801 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Hidayat

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19661011 198801 1 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Heri Murdiarso

NIP. : 19650910 198801 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 240 menit pada hari Sabtu Tanggal 13 0ktober2018 dengan alasan
yaitu kena Takziah

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Heri Murdiarso

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19650910 198801 1 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Heri Murdiarso

NIP. : 19650910 198801 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 240 menit pada hari Sabtu Tanggal 13 0ktober2018 dengan alasan
yaitu kena Takziah

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Heri Murdiarso

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19650910 198801 1 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Karsudi
NIP. : 19611215 198402 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Karsudi

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19611215 198402 1 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja /selama 50

menit pada hari kamis Tanggal 23 juni 2016 dengan alasan yaitu Mengantar ibu berobat

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19660514 198612 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Moh. Tolhah

NIP. : 19651125 198402 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Kasubag. TU
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat Unit Pelayanan II

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Moh. Tolhah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19651125 198402 1 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analisis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Jumat Tanggal 11 Mei 2018 dengan alasan yaitu
…...................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830622 200501 2 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analisis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari jumat Tanggal 11 Mei 2018 dengan alasan yaitu
…...................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830622 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Wikanti Deviantari

NIP. : 19851210 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19851210 201412 2 001

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 3 menit pada hari Sabtu Tanggal 21 Juli 2018 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Fadhilah

NIP. : 19750105 201001 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Fadhilah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19750105 201001 2 012

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Yuni Eko

NIP. : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari Selasa Tanggal 14 Juni 2016 dengan alasan yaitu
Pantura Macet

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19800602 201001 2 014
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Aminah Arief W

NIP. : 19830315 200501 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama jam pada hari Tanggal Januari 2018 dengan alasan yaitu
..........................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Aminah Arief

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830315 200501 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Aminah Arief W

NIP. : 19830315 200501 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama Jam pada hari Tanggal Januari 2018 dengan alasan yaitu
..........................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Aminah Arief

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830315 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 9 menit pada hari Sabtu Tanggal 17 September 2016 dengan alasan
yaitu banjir

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari RabuTanggal 10 Mei 2017 dengan alasan yaitu
…...............................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari RabuTanggal 10 Mei 2017 dengan alasan yaitu
…...............................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Diah Septyaningsih

NIP. : 19860903 200903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari kamis Tanggal 5 Mei 2017 dengan alasan yaitu
….........................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Diah Septyaningsih

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19860903 200903 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Diah Septyaningsih

NIP. : 19860903 200903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari kamis Tanggal 5 Mei 2017 dengan alasan yaitu
….........................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Diah Septyaningsih

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19860903 200903 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id

PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Prasanti
NIP. : 19741029 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Selasa Tanggal 2 Pebruari 2017 dengan alasan
yaitu ……………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Prasanti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP.
 PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Prasanti
NIP. : 19741029 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Selasa Tanggal 2 Pebruari 2017 dengan alasan
yaitu ……………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Prasanti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP.

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Prasanti
NIP. : 19741029 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Selasa Tanggal 2 Pebruari 2017 dengan alasan
yaitu ……………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Prasanti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP.

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
 Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Khafid Khoirul Huda

NIP. : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Asistan Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 20 menit pada hari Rabu Tanggal 17 Mei 2017 dengan alasan yaitu
………………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19871121 201101 1 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Khafid Khoirul Huda

NIP. : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Asistan Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 20 menit pada hari Rabu Tanggal 17 Mei 2017 dengan alasan yaitu
………………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19871121 201101 1 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Asistan Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama menit pada hari Sabtu Tanggal 24 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Ban Motor Kempes

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Imaningtyas
NIP. : 19900226 201502 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama ........2.. menit pada hari Selasa Tanggal 24 September 2019 dengan
alasan yaitu .........................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Imaningtyas

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19900226 201502 2 001
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Wiwik Arisanti

NIP. : 19830815 201001 2 030
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Wiwik Arisanti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830815 201001 2 030
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Anif Munawaroh

NIP. : 19800605 201406 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari SelasaTanggal 29 Nopember 2016 dengan alasan
yaitu ………………………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Anif Munawaroh

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19800605 201406 2 011

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Wahidi
NIP. : 19650320 198710 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari kamis Tanggal 26 Mei 2016 dengan alasan yaitu
kena Tilang

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Wahidi

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19650320 198710 1 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Sudiyoko
NIP. : 19760429 201001 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 jam 37 menit pada hari Rabu Tanggal 7 juni 2017 dengan alasan
yaitu Ayah Meninggal Dunia

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Sudiyoko

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19760429 201001 1 003

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Sudiyoko
NIP. : 19760429 201001 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 jam 37 menit pada hari Rabu Tanggal 7 juni 2017 dengan alasan
yaitu Ayah Meninggal Dunia

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Sudiyoko

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19760429 201001 1 003
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Mukharomi Sofa

NIP. : 19670425 198703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/III d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 12 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690815 200701 1 027

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Mukharomi Sofa

NIP. : 19670425 198703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/III d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 12 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690815 200701 1 027
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Diah Septianingsih

NIP. : 19860903 200903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 8 menit pada hari Sabtu Tanggal 17 September 2016 dengan alasan
yaitu banjir

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Diah Septianingsih

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19860903 200903 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Mukharomi Sofa

NIP. : 19670425 198703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/III d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari Rabu Tanggal 20 Juli 2016 dengan alasan yaitu
……………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690815 200701 1 027
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Diah Septianingsih

NIP. : 19860903 200903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 7 menit pada hari Selasa Tanggal 12 juli 2016 dengan alasan yaitu
…………………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Diah Septianingsih

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19860903 200903 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Mukharomi Sofa

NIP. : 19670425 198703 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/III d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 5 menit pada hari Rabu Tanggal 20 Juli 2016 dengan alasan yaitu
……………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Mukharomi Sofa

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19690815 200701 1 027
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 24 menit pada hari Kamis Tanggal 14 Juli 2016 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analisis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari JumatTanggal15 Juli 2016 dengan alasan yaitu
………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830622 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Bambang Kuswanto

NIP. : 19651107 200212 1 00
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegal Barat
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 10 menit pada hari Sabtu Tanggal 2 Juli 2016 dengan alasan yaitu
……………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19651107 200212 1 00

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I /III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 1 menit pada hari Jumat Tanggal 1 juli 2016 dengan alasan yaitu
………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19660514 198612 2 002
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ainani Istiqomah

NIP. : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analisis Laboratorium
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 12 menit pada hari JumatTanggal 2 Juli 2016 dengan alasan yaitu
………………………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19830622 200501 2 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Wikanti Deviantari

NIP. : 19851210 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 25 menit pada hari kamis Tanggal 2 Juli 2016 dengan alasan yaitu
………………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Wikanti Deviantari

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19851210 201412 2 001
 KOTA PEMERINTAH TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Asistan Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 47 menit pada hari Rabu Tanggal 10 Mei 2017 dengan alasan yaitu
……………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19850921 200903 2 005

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Dian Fitriana

NIP. : 19850921 200903 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Asistan Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 47 menit pada hari Rabu Tanggal 10 Mei 2017 dengan alasan yaitu
……………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Dian Fitriana

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19850921 200903 2 005
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Sabtu Tanggal 6 Januari 2018 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Sabtu Tanggal 6 Januari 2018 dengan alasan yaitu
………….

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr. Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Yuni Eko

NIP. : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 270 menit pada hari Rabu Tanggal 17 Juli 2019 dengan alasan yaitu
menengok orang tua di kudus

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19800602 201001 2 014

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuni Eko
NIP : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Nutrisionis

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 210 menit pada hari Rabu Tanggal 24 Juli 2019 dengan alasan yaitu
menengok orang tua di kudus

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19800602 201001 2 014
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nana Indah Widiana

NIP. : 19660514 198612 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staff
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 jam 15 menit pada hari Senin Tanggal 29 Agustus 2016 dengan
alasan yaitu Kondangan di Randudongkal

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nana Indah Widiana

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19660514 198612 2 002

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Denok Hastuti

NIP. : 19791225 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4 menit pada hari Senin Tanggal 12 Pebruari 2018 dengan alasan
yaitu Kebanjiran

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Denok Hastuti

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19791225 200604 2 017

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr Hikmah Faridah

NIP. : 19890103 201502 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I /III b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Kamis Tanggal 15September 2016 dengan alasan
yaitu ………………………..

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto dr Hikmah Faridah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19890103 201502 2 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ainani Istiqomah
NIP : 19830622 200501 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Analisis Laboratorium

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang sebelum

Waktunya/selama 4 menit pada hari Rabu 16 Nopember 2016 dengan alasan yaitu
………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ainani Istiqomah

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830622 200501 2 009

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Ririn Dwi Setiani

NIP. : 19850701 201001 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 18 menit pada hari Jumat 11 Nopember 2016 dengan alasan yaitu
………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Ririn Dwi Setiani

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19850701 201001 2 021
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Anif Munawaroh

NIP. : 19800605 201406 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari SelasaTanggal 20 September2016 dengan alasan
yaitu ……………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Anif Munawaroh

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19800605 201406 2 011

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Yuni Eko

NIP. : 19800602 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I /II d
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 6 menit pada hari Selasa Tanggal 20 September 2016 dengan alasan
yaitu ………………………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat
 dr. Bambang Kuswanto Yuni Eko
NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19800602 201001 2 014

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Anif Munawaroh

NIP. : 19800605 201406 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 2 menit pada hari Rabu 28 September 2016 dengan alasan yaitu
……………………

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Anif Munawaroh

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19800605 201406 2 011

KOTA PEMERINTAH TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl.Hang Tuah No. 19 Kode Pos 52112

PERMOHONAN / PEMEBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khafid Khoirul Huda
NIP : 19871121 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin

Pulang sebelum Waktunya/selama 18 menit pada hari Sabtu Tanggal 8 Oktober 2016 dengan
alasan yaitu ……………..

Mengetahui Hormat saya

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat
dr. Bambang Kuswanto Khafid Khoirul Huda.
NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19871121 201101 1 009
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Nur Fadhilah

NIP. : 19750105 201001 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 6,5 jam pada hari Senin Tanggal 17 Oktober 2016 dengan alasan
yaitu Operasi kecil benjolan di mata kiri

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Nur Fadhilah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19750105 201001 2 012

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEGAL BARAT
Jl. Sawo Barat No. 117 Kota Tegal Kode Pos 52112
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.co.id
PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Moh. Tolhah

NIP. : 19651125 198402 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Kasubag. TU
Unit Organisasi : Puskesmas Tegal Barat Unit Pelayanan II

Dengan ini mengajukan permohonan/pemberitahuan terlambat masuk kerja/Izin Pulang

sebelum Waktunya/selama 4.5 jam pada hari Senin Tanggal 17 Oktober 2016 dengan alasan
yaitu Pengukuran Tanah

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui Hormat kami

Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat

dr. Bambang Kuswanto Moh. Tolhah

NIP. 19651107 200212 1 00 NIP. 19651125 198402 1 002