PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN LUWUK UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI INPRES BTN KILONGAN PERMAI
Alamat : Jln. Nenas BTN Nusagriya Kelurahan Kilongan Permai

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 369 /IV.24.3.1/052/KP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

a. Nama : Nurhayati Ahmad, S.Pd.M.Pd

b. NIP : 19620930 198412 2 004
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Sekolah
e. Unit Organisasi : SDN Inpres BTN Kilongan Permai

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil

a. Nama : Yakub Tobuto, A.Ma

b. NIP : 19670912 200701 1 022
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Guru Pratama Tkt.
e. Unit Organisasi : SDN Inpres BTN Kilongan Permai

dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin

tingkat sedang/berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kilongan Permai, 13 Juni 2019

KEPALA SEKOLAH

Nurhayati Ahmad, S.Pd.M.Pd

NIP. 19620930 198412 2 004