Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


DENGAN INTRA CEREBRAL HEMATOM (ICH)

Disusun oleh:
Huril Ainiah
14401.16.17017

PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN


STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
PROBOLINGGO
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Huril Ainiah


NIM : 14401.16.17017
Judul : Intra Cerebral Hematom (Ich)

Mahasiswa

( )

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
LEMBAR KONSUL
Nama : Huril Ainiah
NIM : 14401.16.17017
NO. TANGGAL KONSUL SARAN PEMBIMBING TTD
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DENGAN INTRA CEREBRAL HEMATOM (ICH)

A. DEFINISI
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai
dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan
operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah,
Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari
tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-
faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak. Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada
luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini
dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka.
Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009).
B. ETIOLOGI
Menurut Salman dalam American Heart Association (2014); Zuccarello (2013) dan
Chakrabarty & Shivane (2008) :
1. Penyakit pembuluh darah kecil: aterosklerosis, amiloid angiopati, genetik
2. Malformasi pembuluh darah: malformasi arteriovenous, malfomasi cavernous
3. Aneurisma intracranial
4. Penakit vena : sinus serebral/ trombosis vena, dural arteriovenous fistula
5. Reversible cerebral
6. Sindrom vasokontriksi
7. Sindrom moyamoya
8. Inflamasi: vaskulitis, aneurisma mikotik
9. Penyakit maligna: tumor otak, metastasis serebral
10. Koagulopati: genetik, diturunkan/iatrogenik
11. Pengobatan vasoaktif
12. Serangan jantung karena perdarahan
13. Trauma kepala: fraktur tengkorak dan luka penetrasi (luka tembak) dapat merusak
arteri dan menyebabkan perdarahan.
14. Hipertensi: peningkatan tekanan darah menyebabkan penyempitan arteri yang
kemudian pecahnya arteri di otak
15. Terapi pengenceran darah: obat seperti coumadin, heparin, dan warafin yang
digunakan untuk pengobatan jantung dan kondisi stroke
16. Kehamilan: eklamsia, trombosis vena
17. Merokok
C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
1. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
2. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
6. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intra cranium.
D. ANATOMI FISIOLOGI
Otak berbentuk seperti sebuah ‘’kembang kol’’ yang beratnya rata-rata 1,2 kg pada
laki-laki dan 1 kg pada perempuan (2% dari berat badan pemiliknya), mengkonsumsi 25%
oksigen dan menerima 1,5% curah jantung (Sloane, 2003). Sistem saraf pusat (SSP)
meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon') dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin:
'medulla spinalis'). Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang
sangat penting maka perlu perlindungan. Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit
dan tulang yang membungkusnya (Price & Wilson, 2005). Otak dan sumsum tulang
belakang mempunyai 3 materi esensial yaitu:
1. Badan sel yang membentuk bagian materi kelabu (substansi grissea)
2. Serabut saraf yang membentuk bagian materi putih (substansi alba)
3. Sel-sel neuroglia, yaitu jaringan ikat yang terletak di antara sel-sel saraf di dalam
sistem saraf pusat.
Walaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi sama tetapi
susunannya berbeda. Pada otak, materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitnya
(korteks) dan bagian putih terletak di tengah. Pada sumsum tulang belakang bagian
tengah berupa materi kelabu berbentuk kupu-kupu, sedangkan bagian korteks
berupa materi putih.

Gambar 1. (a) Subtansi kelabu dan putih pada sumsum tulang belakang, (b) substansi kelabu dan
putih pada otak

a. Lapisan Pelindung Otak


Lapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan
jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari piameter, lapisan
arakhnoid, dan durameter (Gambar 2) (Sloane, 2003).
1. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang,
mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak
pembuluh darah dan terdii dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui
pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membaran yang impermeable halus, yang
menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Membran ini
dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale, dan dari
piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum
subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ ruangan yang
dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piameter pada bagian dalam. Pada
daerah tertentu arachnoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk villi
arachnoidales. Villi arachnoidales ini berfungsi sebagai tempat perembesan
cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah. Struktur yang berjalan dari dan ke otak
menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.
3. Durameter
Lapisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan
ini biasanya terus bersambungan, tapi terputus pada beberapa sisi spesifik. Terdiri
dari:
a. Lapisan periosteal luar
b. Lapisan meningeal dalam
c. Ruang subdural, memisahkan durameter dai arachnoid pada regia kranial dan
medulla spinalis
d. Ruang epidural adalah ruangan potensial antara periosteal luar dan lapisan
meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis.

Gambar 2. Lapisan Pelindung Otak


b. Bagian-bagian otak

Gambar 1. Anatomi Otak manusia


Otak terletak di dalam rongga kranium otak. Seperti terlihat pada gambar di atas, otak
dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
1. Cerebrum (Otak Besar)
2. Cerebellum (Otak Kecil)
3. Brainstem (Batang Otak)
4. Limbic System (Sistem Limbik)
1) Serebrum
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu:
a. Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus
sentralis.
b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh
korako-oksipitalis.
c. Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di depan
lobus oksipitalis.
d. Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Fungsi serebrum antara lain:
a. Mengingat pengalaman yang lalu.
b. Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal, intelegensi, keinginan,
dan memori.
c. Pusat menangis, buang air besar, dan buang air kecil.
2) Batang otak

Batang otak terdiri dari:


1. Diensefalon, ialah bagian otak yang paling rostral, dan tertanam di antara ke-dua
belahan otak besar (haemispherium cerebri). Diantara diensefalon dan
mesencephalon, batang otak membengkok hampir sembilah puluh derajat kearah
ventral. Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan lobus temporalis
terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping. Fungsi dari
diensefalon:
a. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah
b. Respiratori, membantu proses persarafan.
c. Mengontrol kegiatan refleks.
d. Membantu kerja jantung.
2. Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke
atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua di sebelah
bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Serat saraf okulomotorius berjalan
ke ventral di bagian medial. Serat nervus troklearis berjalan ke arah dorsal
menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsinya:
a. Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.
b. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.
3. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons
varoli dengan serebelum, terletak di depan serebelum di antara otak tengah dan
medula oblongata. Disini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernapasan
dan refleks. Fungsinya:
a. Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula oblongata
dengan serebelum atau otak besar.
b. Pusat saraf nervus trigeminus.
4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang
menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medula
oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas, bagian atas medula
oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian ventral
medula oblongata. Fungsi medula oblongata:
a. Mengontrol kerja jantung.
b. Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor).
c. Pusat pernapasan.
d. Mengontrol kegiatan refleks
3) Serebelum
Serebelum (otak kecil) terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak
dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli
dan di atas medula oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris,
merupakan pusat koordinasi dan integrasi.
Bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan bagian
yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan dengan
batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi) permukaan
luar serebelum berlipat-lipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih kecil
dan lebih teratur. Permukaan serebelum ini mengandung zat kelabu.
Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea, terdiri dari tiga lapisan yaitu
granular luar, lapisan purkinye, lapisan granular dalam. Serabut saraf yang masuk
dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum. Fungsi serebelum,
yaitu:
a. Arkhioserebelum (vestibuloserebelum), serabut aferen berasal dari telinga
dalam yang diteruskan oleh nervus VIII (auditorius) untuk keseimbangan dan
rangsangan pendengaran ke otak.
b. Paleaserebelum (spinoserebelum. Sebagai pusat penerima impuls dari reseptor
sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus (N. trigeminus) kelopak
mata, rahang atas, dan bawah serta otot pengunyah.
c. Neoserebelum (pontoserebelum). Korteks serebelum menerima informasi
tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengaturgerakan
sisi badan.
E. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang
dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang
ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah
sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar
perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi,
perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang
menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan
kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila
aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi
penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini
masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah,
otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada
keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi
(ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial
dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat
mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit
ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari.
(Corwin, 2009).
Pathway/Pohon Masalah

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi, malformasi arteri venosa,
aneurisma, distrasia darah, obat, merokok

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Penatalaksanaan: Darah membentuk massa atau hematoma


Kraniotomi

Gangguan
Luka insisi Port the entry Penekanan pada neurologis/sistem
pembedahan mikroorganisme jaringan otak saraf

Sel melepaskan Pernafasan Cheyne-


Resiko Infeksi Peningkatan stokes
mediator nyeri:
tekanan
prostaglandin,
intrakranial
sitokinin
Pola Napas Tidak
Metabolisme Efektif
Anaerob
Impuls ke pusat Gangguan aliran Fungsi otak
nyeri di otak darah dan menurun
oksigen ke otak
Vasodilatasi
pembuluh darah
Somasensori Refleks menelan
korteks otak: nyeri menurun
Risiko Perfusi
dipersepsikan Serebral Tidak
Efektif
Anoreksia
Nyeri Akut Kerusakan
neuromotorik

Defisit Nutrisi
Gangguan Mobilitas Kelemahan otot
Fisik progresif ADL dibantu

Intoleransi Aktivitas

(Corwin, 2009)
F. PENATALAKSANAAN
Menurut (Corwin, 2009)
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.
Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami
pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya
kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu,
kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.
Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah,
mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
1. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
2. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
3. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan
karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah
bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan
yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada
kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik
adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
1. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
3. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
4. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian
diuretik dan obat anti inflamasi.
6. Pemeriksaan Laboratorium seperti: CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya
yang menunjang.
Farmakologi:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa
40%, atau gliserol 10%.
4. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
5. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
6. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari
pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% 8 jam pertama, ringer
dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila
kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (25000-3000
TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut American Heart Association (2014); Zuccarello (2013) dan Chakrabarty &
Shivane (2008) pemeriksaan penunjang untuk ICH adalah:
1. Angiografi
Angiografi berfungsi untuk menyelidiki keadaan normal dan patologis dari
sistem kapal penyempitan dan obstruksi lumen terutama atau pelebaran aneurismal.
Selain kondisi tumor, malformasi arteriovenosa (AVM) dan fistula arteriovenosa
(aVF) atau sumber perdarahan diselidiki dengan angiografi.
2. Lumbal pungsi
3. MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) atau pencitraan resonansi magnetik adalah alat
pemindai yang memanfaatkan medan magnet dan energi gelombang radio untuk
menampilkan gambar struktur dan organ dalam tubuh. MRI dapat memberikan
informasi struktur tubuh yang tidak dapat ditemukan pada tes lain, seperti X-
ray,ultrasound, atau CT scan. Beberapa penyakit pada otak dan saraf tulang belakang
yang dapat didiagnosis dengan MRI, antara lain stroke, tumor, aneurisma, multiple
sclerosis, cedera saraf tulang belakang, serta gangguan mata dan telinga bagian
dalam.
4. Thorax photo
5. Laboratorium
6. EKG
7. CT Scan
Pemindai CT-scan atau CT-scanner (computerized tomography scanner) adalah mesin
sinar-x khusus yang mengirimkan berbagai berkas pencintraan secara bersamaan dari
sudut yang berbeda. Berkas-berkas sinar-X melewati tubuh dan kekuatannya diukur
dengan algoritma khusus untuk pencitraan. Berkas yang telah melewati jaringan
kurang padat seperti paru-paru akan menjadi lebih kuat, sedangkan berkas yang telah
melewati jaringan padat seperti tulang akan lemah.
Perbedaan antara perdarahan dan infark serebral tidak dapat dibuat berdasarkan
pemeriksaan klinis atau pemeriksaan cairan serebrospinal (LCS), melainkan
memerlukan CT scan/MRI. Pada CT scan adanya daerah hipodens tampak beberapa
jam setelah infark serebri, sedangkan setelah perdarahan langsung timbul daerah
hipodens (Rubenstein, 2007).
H. MASALAH KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis Defisit nutrisi
berhubungan dengan anoreksia
2) Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan
intrakranial
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
5) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
I. ASKEP Secara TEORI
1. Pengkajian Umum
a) Identitas klien
1) Nama: mengetahui identitas klien
2) Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia meningkat pada usia
lanjut
3) Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan
4) Suku bangsa: dapat terjadi pada semua suku bangsa
5) Pekerjaan: pekerjaan yang meningkatkan TIK dapat memicu lebih banyak
terjadinya misalnya pekerjaan mengangkat beban berat setiap harinya
6) Pendidikan: pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami proses
penyakit
7) Status menikah: dukungan dari istri/suami dapat mempercepat proses
penyembuhan dari pada klien yang hidup sendiri
8) Alamat: mengetahui identitas klien
9) Tanggal MRS: mengetahui identitas klien
10) Diagnosa medis: IntraCerebral Hemorraghae (ICH)
b) Identitas penaggung jawab meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat.
c) Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan seperti
nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya
d) Riwayat penyakit sekarang: Informasi yang dapat diperoleh meliputi informasi
mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada kepala, riwayat
gejala penyakit hipertensi.
e) Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan sehari-hari klien
mengkonsumsi rokok ataupun obat-obatan antikoagulan.
f) Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien ada
yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada yang
mengalami penyakit degeneratif.
g) Pengkajian Fisik
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan
kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan
hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat
dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat
adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila
ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway (jalan
napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan memperhatikan kontrol
servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi servikal sampai
terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari segala
sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah
dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS
(Glasgow Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika
saturasi oksigen tidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi
(suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a. Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan dinding
dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau
flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored
breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap
oksigenasi penderita dan harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut
meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap
kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi
untuk menentukan adanya darah atau udara ke dalam paru.
b. Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.
Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau
hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati
terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu mungkin
menunjukkan kekurangan oksigen.
c. Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi tentang
saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan
adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
b. Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-
tekanan diastolik)
c. Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka
timbullah hipotensi
d. Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut
tekan pada daerah tersebut
e. Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal
MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,
biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu
mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
f. Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari
terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
a. GCS setelah resusitasi
b. Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c. Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi
tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama
pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-
rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi (America College of
Surgeons ; ATLS)
a) Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala: Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,
massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).
Leher: Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,
massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas
leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi: Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik
pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan
pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
Palpasi: Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada
dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan
tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem
bronkopulmonal selama seseorang berbicara)
Perkusi: Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan udara
(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.
Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi: Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan
untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan
(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan
area epigastrik
Perkusi: Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan
tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak
anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat
mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat
meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai
5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cedera
kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.
5) Pemeriksaan 12 saraf kranial (Muttaqin, 2008)
a. Saraf I (N.Olfaktorius)
Biasanya pada klien ICH tidak dapat menginterpretasi bau dengan baik.
b. Saraf II (N.Optikus)
Ketajaman penglihatan tidak normal terjadi ketidakmampuan melihat
karena penurunan kesadaran.
c. Saraf III, IV & VI (N.Okulomotor, N.Troklearis, N.Abdusen)
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada pasien ICH yang tidak disertai
penurunan kesadaran biasnya tanpa kelainan. Pada pasien dengan
penurunan tingkat kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan
reaksi pupil akan didapatkan biasanya pupil akan lenyap.
d. Saraf V (N.Trigeminus)
Umumnya ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks kornea
biasanya tejadi kelainan.
e. Saraf VII (N.Fasialis)
Bisa terjadi ketidaksimetrisan atau lumpuh pada salah satu sisi wajah.
Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Saraf VIII (N.Vestibulo-Koklearis)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X (N.Glosofaringeus dan N.Vagus)
Terjadi reflek mual dan muntah.
h. Saraf XI (N.Aksesorius)
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usaha
dari pasien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk (rigiditas
nukal).
i. Saraf XII (N.Hipoglosus)
Lidah simetris terjadi deviasi pada satu sisi dan terdapat fasikulasi
(kedutan) dan indra pengecapan dan tidak dapat berbicara.
2. Diagnosa Keperawatan
6) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis Defisit nutrisi
berhubungan dengan anoreksia
7) Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan
intrakranial
8) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
9) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
10) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
3. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN
NO. KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Status neurologis: Manajemen jalan napas:
efektif berhubungan keperawatan selama 2x24 1) Peningkatan tingkat kesadaran a. Observasi
dengan gangguan jam pola napas dapat 2) Peningkatan fungsi sensorik 1) Monitor pola napas (frekuensi,
neurologis membaik kranial kedalaman, usaha napas)
3) Peningkatan fungsi motorik 2) Monitor bunyi napas tambahan
kranial (misal, gurgling, mengi, wheezing,
4) Tekanan darah sistolik ronkhi kering)
membaik 3) Monitor sputum (jumlah, warna,
5) Frekuensi nadi membaik aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas
dengn head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
5) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan neurologis
a. Observasi
1) Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat kesadaran (misal,
menggunakan Skala Koma Glasgow)
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Monitor status pernafasan: analisa gas
darah, oksimetri nadi, kedalaman
napas, pola napas, dan usaha napas.
b. Terapeutik
1) Tingkatkan frekuesnsi pemantauan
neurologis, jika perlu
2) Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial
3) Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.
2. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Perfusi serebral: Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak keperawatan selama 2x24 1) Peningkatan tingkat kesadaran intrakranial:
efektif berhubungan jam perfusi serebral 2) Penurunan tekanan intrakranial a. Observasi
dengan Peningkatan meningkat 3) Penurunan sakit kepala 1) Monitor tanda/gejalan peningkatan
tekanan intrakranial TIK (misal, ketekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
2) Monitor ICP (Intra Crnial Pressure)
3) Monitor status pernapasan
4) Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus dengan
meyediakan lingkungan yang tenang
2) Berikan posisi semi fowler
3) Cegah terjadinya kejang
4) Pertahankan suhu tubuh normal

c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Tingkat nyeri: Manajemen Nyeri:
berhubungan keperawatan selama 2x24 1) Peningkatan kemampuan a. Observasi
dengan agen jam nyeri dapat berkurang. menuntaskan aktivitas 1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera fisik 2) Penurunan keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
3) Penurunan anoreksia nyeri.
4) Penurunan ketegangan otot 2) Identifikasi skala nyeri
5) Penurunan mual dan muntah 3) Identifikasi responnyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Kompres hangat/dingin)
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Mobilitas fisik: Dukungan mobilisasi:
fisik berhubungan keperawatan selama 2x24 1) Peningkatan pergerakan a. Observasi
dengan gangguan jam mobilitas fisik dapat ekstremitas 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
neuromuskular membaik. 2) Penurunan nyeri fisik lainnya.
3) Penurunan kelemahan fisik 2) Identifikas toleransi fisik melakukan
pergerakan
3) Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
b. Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (misal, pagar tempat tidur)
2) Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2) Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misal, duduk
ditempat tidur, duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi
5. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Tingkat infeksi: Pencegahan infeksi:
berhubungan keperawatan selama 2x24 1) Peningkatan kebersihan tangan a. Observasi
dengan efek jam dapat mengurangi 2) Peningkatan nafsu makan 1) Monitor tanda dan gejala infeksi dan
prosedur invasif risiko infeksi 3) Penurunan nyeri lokal dan sistemik
b. Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3) Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
c. Edukasi
1) Jelskan tanda dan gejala infeski
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3) Ajarkan cara memriksa kondisi luka
atau luka operasi
4) Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5) Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
J. DAFTAR PUSTAKA
1) Baughman, D.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner dan
Suddarth. Jakarta: EGC.
2) Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
3) Neal, M.J. 2006. At a Glance: Farmakologi Medis.
4) Pearce, E.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia.
Jakarta: Erlangga.
5) Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI
6) Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Jakarta:
DPP PPNI
7) Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI