PENGKAJIAN RESTRAIN RM :

Nama :
DAN Jenis Kelamin :
PERSETUJUAN Tgl Lahir :

TINDAKAN

Dokter harus di Hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini:

Tgl pengkajian : ............................................................. Oleh : .............................................
Tanda tangan : ...............................................................................................................................
Pengkajian restrain : ......................................................................................................................
Dokter yang merawat : ..................................................................................................................
Dihubungi : ( ) ya ( Tidak )
Tipe restrain Lamanya restrain Frekuensi evaluasi penggunaan restrain
( minimal setiap 24 jam )

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain ) berdasarkan pada:
 Observasi
 Informasi / komunikasi dengan perawat
 Komunikasi antar tim kesehatan
Nama dokter : .................................. Tanda Tangan ............................. Tanggal..............................
Saksi :.................................................. Tanda Tangan ......................... Tanggal ..............................

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah diberitahu :( ) Ya ( ) Tidak
Nama : .........................................................................................................
Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................
Kebutuhan untuk restrain :( ) Fisik ( ) Obat – obatan
Tujuan Restrain : .........................................................................................................
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini,

Mojokerto, ......................... Jam : ...................WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

( nama dan tanda tangan ) ( nama dan tanda tangan )

 OBSERVASI RESTRAINT RM :
Nama :
DAN Jenis Kelamin :
PERSETUJUAN PELEPASAN Tgl Lahir :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ...................................... GCS : E....... V....... M .......
Tanda Vital : Tekanan Darah : .........mmHg, Suhu : ........oC, Skala nyeri : .........
Pernafasan : .......... x/menit, Nadi :...........x/menit

HASIL OBSERVASI :
 Pasien gelish atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
 Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER

- Restrain non farmakologi
 Restrain tempat tidur atau bedrail
 Restrain pergelangan tangan
 Tangan kiri
 Tangan kanan
 Restrain pergelangan kaki
 Kaki kiri
 Kaki kanan
Lain – lain : ...............................................................................................................
- Restrain Farmakologi : ..........................................................................................................

RESTRAIN DILANJUTKAN
 Ya ( lanjutkan ke pengkajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan diobservasi
di form observasi khusus )
 Tidak ( penghentian Restrain )
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restrain,

Mojokerto, .................Pukul : ..............WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

( Nama dan tanda tangan perawat ) ( nama dan hubungan pasien )

 FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI )

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinik
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung ( bila tidak
ada denyut nadi ) dan henti nafas ( tidak ada pernafasan spontan ).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi
atau pengobatan, atau tatalaksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.

- Nama pasien : .................................................................................Laki / perempuan

- Tanggal lahir : ................................................................................Umur .....................
- No. RM : ...................................................................................................................
- Alamat : .................................................................................................

Perintah / pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis
dan staf klinisnya untuk melakukan hal – hal tertulis dibawah ini :

- Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi,
DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU
(RJP).
- Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
obat – obatan anti nyeri dan TIDAK MELAKUKN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU)
bila henti nafas atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakn bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan infom consent diperoleh dari salah satu:

 Pasien
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Anggota keluarga pasien
 Wali yang sahatas pasien ( termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan )
Jika yang diatas tidak memungkinkan, maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada:

 Instruksi pasien sebelumnya atau

 Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) akan
mendatangkan hasil yang efektif.

TANDA TANGAN DOKTER

Nama lengkap :
NIP / NIK :
No Telepon :
Tanggal menyatakan :
 SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
( DO NOT RESUCITATE )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya / keluarga :

- Nama pasien :
- Tanggal lahir :
- No RM :
- Alamat :

Dengan ini saya / keluarga saya menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan dan
menyetujui perintah DO NOT RESUSCITATE ( jangan di resusitasi ).

Saya / keluarga menyatakan bahwa jantung saya atau pasien berhenti berdetak atau jika saya
atau pasien berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikanbernafas atau
berfungsi kembali jantung yang dilakukan oleh staff rumah sakit, termasuk layanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak mencegah saya atau pasien menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah –
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya atau keluarga memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf umah
sakit.

Saya atau keluarga memahami bahwa saya / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.

Mojokerto, ..................................
Yang menyatakan Saksi keluarga

Saksi Pemberi Asuhan

 ASESMENT PASIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

Nama Pasien: Tanggal Lahir: / / No. MR:

Jenis Kelamin: Bahasa:
Nama Orang tua/ Wali: Hubungan:
Tanggal Asesmen: / / Rerata:
Instruksi:
Tuliskan kejadian beberapa minggu yang lalu. Pilihlah sesuai pertanyaan dibawah ini.
Pertanyaan:
1. Beberapa minggu yang lalu, pernahkah Anda berfikir ingin mati?
Yes No Tidak Ada Respon
2. Beberapa mingu yang lalu, pernahkah Anda merasa bahwa keluarga Anda akan lebih
baik jika Anda meninggal?
Yes No Tidak Ada Respon
3. Beberapa minggu yang lalu, pernahkah Anda berfikir ingin bunuh diri?
Yes No Tidak Ada Respon
4. Pernahkan Anda mencoba untuk bunuh diri?
Yes No Tidak Ada Respon
Jika pernah, bagaimana? Kapan?
..............................................................................................................................
Scoring
Jawaban Ya 1 atau lebih menunjukkan risiko untuk bunuh diri. Evaluasi dan konsultasi ke
bagian Psikiatri bila diperlukan.