Bimbingan

AP – Only

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,

MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 39 Std 163 EP
EP
 GAMBARAN UMUM

Tujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan

keputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg
harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pd
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan

konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/
Person Centered Care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual

framework integrated people- centred health services. (WHO

global strategy on integrated people-centred health services
2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm
bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi
horizontal dan vertikal dgn elemen:
• DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim
asuhan /Clinical Leader
• PPA Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra-dan
inter-disiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn
PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode
IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yg telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen
pasien dapat bervariasi sesuai dgn tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah
penting utk memahami respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan
dan pelayanan, serta juga penting utk menetapkan apakah keputusan
asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yg bertangg-jawab atas pasien bekerja sama.
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)

IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien
Pencatatan
(Skrining, “Periksa Pasien”)
:
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : I
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / Asesmen
Dokter Awal
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Asesmen
Nutrisionis 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Ulang
Dietisien R
SOAP
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Teknisi
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Medis
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2,
1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

A 2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan Std ARK 1, 1.1, 1.2,

a.l.A
Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1,
4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan 4.3, 5, 5.2. Std
pasien AP
P 1.1, 1.2, 1.3.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care , R Std ARK 2.1. Std
PAP
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.
2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std
PAP
Pemberian Pelayanan, 2,EP2,PAP5EP2&
Intervensi,Monitoring 3, PAB 3 EP 5, 5.3,
6,
7.3, 8
 SOAP / SOAPIER CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to
documentation whereby the nurse identifies and lists client problems;
documentation then follows according to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following
headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the
intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia,
2013)
Pulang/ IGD Rawat Jalan
Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
2. D/Lama
(AP 1.3) (AP 1.2) >30 hari,
Asesmen Ulang Asesmen Ulang kronis
>3 bln

CPPT

Pulang/
Rawat Inap
Rujuk

Asesmen Awal Asesmen Ulang

(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yg meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi
asesmen awal.(D,W) (lihat HPK 2 EP1)
AP.1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan 10 TL
menentukan isi, jenis asesmen awal medis dan 5 TS
jumlah dan jenis keperawatan sesuai d) sampai 0 TT
asesmen awal pada dengan n) di maksud dan tujuan,
disiplin medis dan sesuai MIRM 13.1, termasuk:
keperawatan sesuai 1) harus selesai dalam waktu 24
d) sampai dengan n) jam sesuai AP 1.1 EP 4
di maksud dan tujuan 2) pelaksanaan pasien rawat
(R) jalan dengan penyakit akut
/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
3) pelaksanaan pasien rawat
jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan

KARS, Nico A. Lumenta 12

 AP.1
2. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan isi, pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 5 TS
jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis 0 TT
asesmen awal dengan metode IAR
disiplin medis. (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan isi, pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 5 TS
jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 0 TT
asesmen awal dengan metode IAR
disiplin keperawatan W  DPJP
(D,W)  Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti D Bukti dalam RM keterlibatan 10 TL
keterlibatan keluarga keluarga dalam melengkapi 5 TS
dalam melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), 0 TT
asesmen awal. (D,W) termasuk memberikan keputusan
(lihat HPK 2 EP1) dalam rencana asuhan, sesuai ARK
2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W Pasien /keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 13
 Beberapa Elemen dalam Asesmen Awal
1. PPA Asesmen awal : Dr & Perawat (pola IAR)
2. Asesmen awal (medis & keperawatan) minimal
: 1-status fisik, 2-psiko-sosio-spiritual, 3-
Ekonomi, 4-riwayat kesehatan pasien, 5-riwayat
alergi, 6-asesmen nyeri, 7-risiko jatuh, 8-
asesmen fungsional, 9-risiko nutrisional, 10-
kebutuhan edukasi, 11-Perencanaan
Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
3. Jenis (spesialis) dalam disiplin ditetapkan RS

: misal a.l. ada 7 KSM/SMF 7 jenis as awal
medis, dapat juga sebagian spesifik sebagian
“generik/ umum”. Demikian juga
keperawatannya, misal dewasa, anak,
maternitas dsb.
 Asesmen Awal Keperawatan (AP 1.3)

Beberapa alternatif Asesmen Keperawatan di

Rajal :
a. Pada setiap klinik dokter
b. Dipusatkan pada “Pusat Asesmen
Keperawatan”, dapat ditempatkan beberapa
perawat yg kompeten & berwenang
c. Dapat terbagi dalam : Asesmen Keperawatan
Medis, Bedah, Anak
d. dsb
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap

Elemen Penilaian AP.1.1

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap)
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus
selesai dlm waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn
kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.1
1. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat 0 TT
rawat inap meliputi kesehatan pasien dan pemeriksaan
riwayat kesehatan fisik, dengan menggunakan pola
pasien dan IAR
pemeriksaan fisik 
(D,W) W DPJP
 PPJA
2. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
rawat inap meliputi sosio-kultural-spiritual, dengan
faktor bio-psiko- menggunakan pola IAR
sosio-kultural-
spiritual. (D,W) W PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 17

 AP.1.1
3. Ada bukti D Bukti dalam RM asesmen awal 10 TL
pelaksanaan asesmen pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
awal pasien rawat inap diagnosis awal dan masalah 0 TT
menghasilkan kesehatan pasien, dengan
diagnosis awal dan menggunakan pola IAR
masalah kesehatan 
pasien. (D,W) (lihat W DPJP
juga ARK 3)  PPJA

4. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal rawat 5 TS
awal pasien rawat inap inap selesai dalam waktu 24 jam 0 TT
harus selesai dalam atau lebih cepat dengan bukti
waktu 24 jam atau lebih pencatatan tanggal dan jam
cepat sesuai dengan 
kondisi pasien. (D,W) W DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

KARS, Nico A. Lumenta 18

 AP.1.1
5. Ada bukti D Bukti dalam RM asesmen awal 10 TL
pelaksanaan asesmen pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
awal pasien rawat inap rencana asuhan, dengan 0 TT
menghasilkan rencana menggunakan pola IAR,
asuhan (D,W) terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP
1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana
manajemen pelayanan pasien

W  DPJP
 PPJA
 MPP

KARS, Nico A. Lumenta 19

Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.2
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien rawat jalan rawat jalan meliputi riwayat 0 TT
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
kesehatan pasien dan W fisik
pemeriksaan fisik 
(D,W) DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 21

AP.1.2
3. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien rawat jalan rawat jalan meliputi faktor bio- 0 TT
meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual
psiko-sosio-kultural- W PPJA
spiritual. (D,W)

4. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien rawat jalan rawat jalan menghasilkan 0 TT
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
diagnosis awal dan kesehatan pasien.
masalah kesehatan 
pasien. (D,W) (lihat W DPJP
juga ARK 3)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 22

 AP.1.2
5. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien rawat jalan rawat jalan menghasilkan rencana 0 TT
menghasilkan rencana asuhan
asuhan (D,W) 
W DPJP
 PPJA

6. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan pasien pelaksanaan pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan dengan dengan penyakit akut /non kronis, 0 TT
penyakit akut/non asesmen awal diperbaharui setelah
kronis, asesmen awal 1 (satu) bulan.
diperbaharui setelah 1 
(satu) bulan. (D,W) W DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 23

 AP.1.2
7. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan pasien pelaksanaan pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan dengan dengan penyakit kronis, asesmen 0 TT
penyakit kronis, awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
asesmen awal bulan
diperbaharui setelah 3 
(tiga) bulan. (D,W) W DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 24

Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
AP.1.3

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL

menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien gawat gawat darurat yang mencakup 0 TT
darurat meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan
riwayat kesehatan fisik.
pasien dan 
pemeriksaan fisik. W DPJP
(D,W)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 26

AP.1.3

3. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien gawat gawat darurat meliputi faktor bio- 0 TT
darurat meliputi faktor psiko-sosio-kultural-spiritual
bio-psiko-sosio- berfokus pada kondisi pasien.
kultural-spiritual 
berfokus pada kondisi W DPJP
pasien. (D,W)  PPJA

4. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL

pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien gawat gawat darurat menghasilkan 0 TT
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah
diagnosis awal dan kesehatan pasien
masalah kesehatan 
pasien. (D,W) (lihat W DPJP
juga ARK 3 )  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 27

AP.1.3
5. Ada bukti D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien 5 TS
awal pasien gawat gawat darurat menghasilkan 0 TT
darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode
rencana asuhan (D,W) IAR
W  DPJP

 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 28

 Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera
dan berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat,
asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen
pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen
pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai
d sd n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b .
Pelaksanaan R adalah utk memenuhi kebutuhan pasien yg telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)

Isi minimal asesmen awal a.l. : (11)
d) status fisik,
e) psiko-sosio-spiritual,
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien.
h) riwayat alergi,  11 elemen
i) asesmen nyeri,
j) risiko jatuh,
k) asesmen fungsional,
l) risiko nutrisional,
m) kebutuhan edukasi ,
n) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning)
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS utk asuhan
ranap dan atau rajal, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan
terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir2 isi
minimal asesmen awal. Informasi spesifik yg dibutuhkan RS
pada tahap ini, prosedur yg dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya,
asuhan ranap atau rajal). RS menetapkan regulasi proses
asesmen dan pendokumentasiannya di RM (Rekam Medik)
(lihat juga, ARK.1).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, RS
menentukan regulasi, isi minimal asesmen yg harus dilakukan
oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.
Asesmen hanya dilakukan oleh orang yg kompeten dan diberi
kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil
asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Asesmen awal seorang pasien, rajal, ranap, dan GD
merupakan proses yg penting utk identifikasi kebutuhan pasien
utk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal
memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yg diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik utk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien thd asuhan sebelumnya
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan
evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka
berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Mengumpulkan informasi ttg pasien tidak bermaksud
“menggolongkan” pasien kedalam “satu golongan tertentu”. Tetapi
status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan
faktor penting yg dapat berpengaruh thd respons pasien thd
penyakit dan tindakan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan utk memahami
keinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi
dikaji sbg bagian asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika
pasien dan keluarganya bertangg-jawab thd semua atau sebgn biaya
asuhan selama dirawat atau sesdh keluar RS. Banyak PPA yg kompeten
dan diberi kewenangan yg berbeda2 terlibat dalam asesmen pasien. Faktor
terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yg
bekerja utk memberikan asuhan (lihat juga, ARK.3).
Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur,
kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan
dilaksanakan sangat efektif jika berbagai PPA yg bertangg-jawab thd
asuhan pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3.)
Untuk asesmen keperawatan rajal, RS dapat mempolakan pelaksanaan
asesmen tsb secara sentral, yg terbagi sesuai kebutuhan (a.l. keperawatan
dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas
dsb).
Pada rajal, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dgn
diagnosis baru, pasien dgn diagnosis yg sama pada kunjungan kedua yg
jarak waktunya lama, sesuai regulasi RS lebih dari satu bulan pada
diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yg kronis.
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional
Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan
berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dgn asesmen gizi. (D,W)
 AP.1.4
1. Rumah Sakit R Regulaszzi tentang kriteria risiko 10 TL
menetapkan kriteria nutrisional - -
risiko nutrisional yang 0 TT
dikembangkan
bersama staf yang
kompeten dan
berwenang. (R)

2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang 10 TL

untuk risiko nutrisional pelaksanaan skrining risiko 5 TS
sebagai bagian dari nutrisional 0 TT
asesmen awal . (D,W) 
(lihat SKP 1 EP 4) W PPJA
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 35

AP.1.4
3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang 10 TL
nutrisional dilanjutkan pelaksanaan pasien dengan risiko 5 TS
dengan asesmen gizi. nutrisional dilanjutkan dengan 0 TT
(D,W) asesmen gizi
W 
PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 36

Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan
fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal –
Elemen Penilaian AP.1.4.1 Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh

1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yg dikembangkan
bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yg
sesuai ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria 10 TL
asesmen kebutuhan asesmen kebutuhan - -
fungsional dan risiko jatuh, fungsional dan risiko jatuh 0 TT
yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten
dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk D Bukti dalam RM tentang 10 TL

kebutuhan fungsional skrining kebutuhan 5 TS
termasuk risiko jatuh. (lihat fungsional dan risiko jatuh 0 TT
SKP 6) (D,W) 
W PPJA
 Pasien/Keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 39

AP.1.4.1
3. Pasien dengan kebutuhan
fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W)
D Bukti dalam RM hasil 10 TL
skrining kebutuhan 5 TS
fungsional dan risiko jatuh 0 TT
memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS
W  PPJA

 Pasien/Keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 40

KARS Nico A. Lumenta
Bagian dari
Form
Asesmen
Awal
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau
lebih mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition
Screening Tools), fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk
risiko pasien jatuh (Lihat juga, SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg
memerlukan intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait
kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan
melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan
apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian
dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen
awal keperawatan memuat kriteria dasar utk menyaring status nutirisional,
seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg menghasilkan skor
angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan
menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg

membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf
yang kompeten dan diberi kewenangan yg mampu melakukan
asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan pelayanan yg
diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko nutrisional
dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg
memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yg
akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn kebutuhan lain
pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan
keperawatan termasuk asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk:
gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah pemulangan di
RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk
rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
 AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang skrining 10 TL
pasien diskrining untuk rasa nyeri, termasuk asesmen - -
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). nyeri sesuai dengan AP 1.5 0 TT
(R) EP 2

2. Apabila diidentifikasi ada D 1) Bukti dalam RM tentang 10 TL

rasa nyeri pada asesmen skrining 5 TS
awal, lakukan asesmen lebih 2) Bukti dalam RM tentang 0 TT
mendalam, sesuai dengan asesmen nyeri
umur pasien, dan 
pengukuran intensitas dan W DPJP/PPJA
kualitas nyeri seperti  Pasien/Keluarga
karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat
juga PAP 6 EP 1)

KARS, Nico A. Lumenta 48

AP.1.5
3. Asesmen dicatat D Bukti dalam RM tentang 10 TL
sedemikian sehingga asesmen ulang rasa nyeri 5 TS
memfasilitasi asesmen dan tindak lanjutnya 0 TT
ulangan yang teratur dan 
tindak lanjut sesuai kriteria W DPJP/PPJA
yang dikembangkan oleh RS  Pasien/Keluarga.
dan kebutuhan pasien. (D,W)

KARS, Nico A. Lumenta 49

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 50

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 51

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur
skrining digunakan utk mengidentifikasi pasien yg merasakan
nyeri.
Contoh pertanyaan yg dapat dipakai pd skrining sbb:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
(Maksud dan Tujuan AP.1.5)
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan
ada kebutuhan dilakukan asesmen mendalam thd nyeri
pasien. Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yg
tersedia

Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan

asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dgn umur
pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,
seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya.
Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri,
apa yg menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah,
apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa nyeri, dsb
(misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk
memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan
utk populasi pasien tertentu (R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi - -
untuk populasi pasien 0 TT
tertentu (R)

2. Terhadap populasi pasien D Bukti dalam RM tentang 10 TL

tsb dilaksanakan asesmen asesmen tambahan untuk 5 TS
tambahan sesuai regulasi populasi tertentu 0 TT
RS. (D,W) 
W DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam
medis

KARS, Nico A. Lumenta 55

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk
populasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu
diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan
kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap RS
menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan
menyesuaikan proses asesmen utk memenuhi kebutuhan
khusus mereka.

Asesmen tambahan a.l. untuk:

• Neonatus
• Anak
• Remaja
•… Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar *dgn

butir-butir dapat memilih
 
*dgn abjad wajib diikuti
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan Pemulangan
Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan

dan kondisi mereka dlm kerangka kultural pasien. Proses
asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar
profesional
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang
bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang. Asesmen ulang
SOAP, semua PPA
Elemen Penilaian AP.2
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien thd asuhan yg diberikan
sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal
satu kali per shift atau sesuai dgn perubahan kondisi pasien.
(D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn
interval sesuai regulasi RS. (D,W)
 AP.2
1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya
untuk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien
akut (D,W)
KARS, Nico A. Lumenta
R Regulasi tentang asesmen 10 TL
ulang oleh DPJP, PPJA dan - -
profesional pemberi asuhan 0 TT
(PPA) lainnya untuk evaluasi
respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen ulang - -
medis dilaksanakan minimal 0 TT
satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk
pasien akut
W  DPJP
 Pasien/keluarga
60
 AP.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang 5 TS
minimal satu kali per shift oleh perawat minimal satu 0 TT
atau sesuai dengan kali per sif atau sesuai
perubahan kondisi pasien. dengan perubahan kondisi
(D,W) pasien
W  PPJA

 Pasien/keluarga

4. Ada bukti asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang 10 TL

oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS.
(D,W)
asesmen ulang yang 5 TS
dilakukan oleh PPA lainnya 0 TT

W PPA lainnya
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 61

 Beberapa metode pencatatan asesmen


SOAP : Subjective, Objective, Assessment,
Plan

ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation

DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
Standar AP.2.1


Urutan lembar dlm
RM Penataan “on
going”
CP
RS menetapkan regulasi hasil PT
asesmen ulang dicatat
di
rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis.
-
-
-
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan
lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
pengaturan urutan urutan penyimpanan lembar - -
penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
RM agar mudah dicari
kembali diakses dan
terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang 10 TL

dokumen Catatan asesmen ulang di 5 TS
Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 64

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi
thd keputusan ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dgn interval waktu yg didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgn
regulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT
sbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT minimal terdiri dari kolom: 1)Tanggal dan jam, 2)Profesional
Pemberi Asuhan, 3)Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis
dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf
pada akhir catatan), 4)Instruksi PPA termasuk pasca bedah (instruksi
ditulis dengan rinci dan jelas), 5)Review dan Verifikasi DPJP (tulis nama,
beri paraf, tgl, jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana
asuhan.

Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya.

Seorang DPJP melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahan
penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode
SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:
(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
….dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat
secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak
jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh DPJP thd pasien
• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan
rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasien dapat dipindah atau pulang
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utk
mengevaluasi kemajuan pasien dan utk memahami kebutuhan
untuk asesmen ulang. Karena itu sangat perlu bhw asesmen medis,
keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dan
didokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudah
ditemukan kembali dlm rekam medis atau dari lokasi lain yg
ditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani pasien.
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
Profesional HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Tulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi

Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup Paraf
Dst….
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … DPJP
…
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP tiap lembar
Urutan lembar2 dlm RM

68
Urutan lembar2
dlm RM

69
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan
diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Kompetensi & Kewenangan PPA
Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
yg kompeten dan berwenang (D,W)
AP.3
1. Ada regulasi yang
menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan
asesmen (D,W)
KARS, Nico A. Lumenta
R Regulasi tentang PPA yang 10 TL
kompeten dan berwenang - -
melakukan asesmen awal, 0 TT
asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen dilakukan oleh PPA 5 TS
yang kompeten dan 0 TT
berwenang
W  PPA
 Pasien/keluarga
71
AP.3
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang asesmen gawat darurat 5 TS
kompeten dan berwenang. dilaksanakan oleh PPA yang 0 TT
(D,W) kompeten dan berwenang
W  PPA

 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 72

Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses
penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan,
pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah mendapatkan
SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan
tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan
oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin,
peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk
membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
 AP.4
1, Ada bukti hasil D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
asesmen awal dan asesmen awal dan asesmen 5 TS
asesmen ulang oleh ulang oleh PPA diintegrasikan 0 TT
masing-masing PPA 
diintegrasikan. (D,W) W DPJP, dalam fungsi ketua tim
 asuhan/“clinical leader”
PPA lainnya
 MPP

2. Ada bukti hasil D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL

asesmen dianalisis untuk asesmen dianalisis untuk 5 TS
membuat rencana asuhan. menyusun rencana asuhan 0 TT
(D,W) 
W PPA
 MPP

KARS, Nico A. Lumenta 75

AP.4
3. Berdasarkan hasil D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL
asesmen dan rencana asesmen dan rencana asuhan 5 TS
asuhan PPA lainnya, DPJP PPA lainnya diintegrasikan oleh 0 TT
mengintegrasikan rencana DPJP
asuhan dan tindak 
lanjutnya. (lihat PAP 2.1, W DPJP, dalam fungsi ketua tim
PAP 5) (D,W)  asuhan/“clinical leader”
PPA lainnya
 MPP

KARS, Nico A. Lumenta 76

Maksud dan Tujuan AP.4
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep
pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yg
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yg
bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi
interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga
kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien &
keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning
terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar
atau didalam RS oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia
banyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medis
pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg bertangg-jawab thd
pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran
komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien
teridentifikasi, ditentukan urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan
dibuat. Integrasi temuan akan memudahkan kooordinasi asuhan
pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan
pasien tidak kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, ronde
klinik, mungkin dibutuhkan dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau
dengan pasien yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien
dan lainnya, yg membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan dlm
proses membuat keputusan, jika perlu.
 Profesional Clinical
PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP

Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan :

Lainnya PPA
mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,
Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 36/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015

Konsep Inti
Core Concept

 Perspektif Pasien
 Perspektif PPA

•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To

Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap
for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care,
2006
 Asuhan
Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical
Integration
 Asuhan Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,
MKE)
4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)
Terima kasih