Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGKINIAN DATA

UPDATING DATA FORM

● Rekening No. /ID Client : PERORANGAN / INDIVIDUAL

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA ● Nama Perusahaan / Company Name

● Nama Lengkap (Sesuai KTP / Paspor) / Full Name (According KTP / Passport)
● Bidang Usaha / Industry Type

Perseroan Terbatas / Corporate Reksa Dana / Mutual Fund


● Nomor KTP / Paspor ● ● ● Asuransi / Insurance Pemerintahan/ Government
ID / Passport Number
Sekuritas / Securities Co. Institusi Keuangan / Financial Institution
● Masa Berlaku KTP / Paspor Tgl Bln Thn Yayasan / Foundation Pengelola Dana Pensiun / Pension Fund
ID / Passport Expired Date Date Month Year
Lainnya / Others_____________________
● Nomor KITAS / KITAP
KITAS / KITAP Number
● Alamat Perusahaan / Company Address
● Masa Berlaku KITAS / KITAP Tgl Bln Thn
KITAS / KITAP Expired Date Date Month Year

● Tempat & Tanggal Lahir


Place & Date of Birth

Tempat Tgl Bln Thn


Place Date Month Year
● Kota ● Kode Pos
City Zip Code

● Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan ● Provinsi ● Negara


Gender Male Female Province Country

● Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Janda Duda ● No Telp Kantor ● No Fax
Marital Status Single Married Widow Widower Business Phone Fax Number

● Nama Ibu Kandung ● Jabatan


Mother’s Maiden Name Position

● Nama Suami / Istri ● Lama Bekerja Tahun Bulan


Spouse Name Working Period Year Month

● Nama Perusahaan Suami / Istri


Spouse Company Name

● Nomor Telepon Suami / Istri SUMBER DANA / SOURCE OF FUNDS


Spouse Phone Number

● Pemilik Aset / Asset Owner


● Alamat Lengkap (Sesuai KTP / Paspor) / Full Address (According KTP / Passport) Pribadi / Myself Mewakili Pihak Lain / Representing Other Party

● Sumber Dana / Source of Fund

Gaji / Salary Warisan / Inheritance


Dana Pensiun / Pension Fund Laba Usaha
● Kota ● Kode Pos
City Zip Code Deposito / Deposit Hasil Investasi / Proceed from Investment
● Provinsi ● Negara Pasangan / Spouse Pendapatan Bunga / Interest
Province Country
Orang Tua / Anak / Parents / Kids Hadiah Undian / Lottery
● NPWP
Tax registration Number Pinjaman / Loan Modal / Capital
Lainnya / Others_____________________
● Tanggal Terdaftar NPWP Tgl Bln Thn
NPWP Registration Date Date Month Year
● Pendapatan Per Tahun / Income per Annum
● No Telp Rumah ● No. Fax
Home Phone No. Fax Number
< Rp 10 Juta / Million Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
● Nomor Ponsel1 ● No. Ponsel 2 Rp 10 Juta - 50 Juta Rp 500 Juta - Rp 1 Milyar
Mobile Phone 1 Mobile Phone 2
Rp 50 Juta - Rp 100 Juta > Rp 1 Miliar / Billion
● Alamat E-mail
E-mail Address

● Alamat Tinggal Sekarang / Current Address


PERNYATAAN / STATEMENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data/informasi


yang saya berikan adalah benar, dan saya bersedia bertanggungjawab atas
data/informasi tersebut.
● Kota ● Kode Pos
City Zip Code

● Provinsi ● Negara Jakarta, ....................................................................


Province Country

● Kewarganegaraan Indonesia Asing Nasabah / Customer


Nationality Indonesia Foreigner

● Status Domisili Dalam Negeri Luar Negeri


Domicile Status Domestic Foreign

● Pendidikan Terakhir / Educational Background


Materai / Stamp
SD / Elementary School SMP / Junior High School Rp.6000,-
SMU / Senior High School D3 / Academy
S1 / Bachelor Degree S2 / Master Degree
S3 / Doctoral Degree Lainnya / Others: ____________________________________

● Pekerjaan / Occupation Nama dan Tanda Tangan


Name and Signature
Pegawai Negeri Sipil / Civil Servant Pelajar / Mahasiswa / Student
Pegawai Swasta / Private Employee Ibu Rumah Tangga / Housewife
TNI / POLRI / Armed Forced / Police Pensiunan / Retiree
Lampiran Kelengkapan Dokumen untuk Perorangan:
Wirausaha / Enterpreneur Guru / Teacher
1. Fotocopy KTP (yang masih berlaku)
Lainnya / Others: ____________________
2. Fotocopy NPWP
● Jenis Usaha (Apabila Sebagai Wirausaha) 3. Dokumen Pendukung mengenai Sumber Dana Nasabah
Type of Business for Enterpreneur

MASI - 016 (01)