Anda di halaman 1dari 14

1

OKLUSI ARTERI RETINA SENTRALIS

Tri Ana Putra, Stella Lengkong

LATAR BELAKANG

Retina dapat mengalami gangguan aliran darah yang melibatkan arteri


(pembuluh darah yang membawa darah beroksigen dari jantung ke jaringan
seperti retina). Darah memasuki retina melalui arteri tunggal yang besar (arteri
sentral) dan bergerak secara progresif arteri yang lebih kecil (arteri cabang), yang
memungkinkan darah untuk mencapai seluruh retina. Ada dua jenis utama oklusi
arteri retina: Arteri Retina Central Oklusi (crao) dan Cabang Arteri retina Oklusi
(Brao). Nama-nama sesuai dengan mana penyumbatan berada.1

Penyebab utama dari oklusi arteri retina sentralis adalah penyumbatan


arteri oleh karena emboli (biasanya kolesterol atau kalsifikasi plak) yang telah
bermigrasi dari bagian lain dari tubuh. Trombosis (darah bekuan yang terbentuk)
juga dapat menyebabkan oklusi arteri retina sentralis. Beberapa penyakit sistemik
yang berbeda dapat menyebabkan pembentukan emboli dan trombosis. Hal ini
penting untuk menentukan dan mengobati penyakit sistemik yang mendasari
selain mengobati oklusi lokal di mata. Pasien yang memiliki salah satu kondisi
berikut tidak peduli usia, risiko yang lebih tinggi terjadi oklusi retina diantaranya
hipertensi, diabetes, riwayat bekuan (yaitu penyakit katup jantung), tingkat lipid
yang tinggi (hiperlipidemia), atau riwayat penyakit inflamasi (yaitu arteritis sel
raksasa) .1

Tanda-tanda oklusi arteri retina sentral sering berhubungan dengan


penyakit vaskular sistemik. Ada sejumlah penyebab di mana arteri retina dapat
tersumbat, yang paling umum sering disebabkan embolus. Atau, mungkin
Perubahan aterosklerotik, vaskulitis, spasme pembuluh darah, peredaran darah
kolaps, pembedahan aneurisma, dan hipertensi nekrosis arteri.
2

ANATOMI RETINA

Retina merupakan suatu srtuktur yang kompleks dimana terdiri dari


sepuluh lapisan yang terpisah yang terdiri dari bagian fotoreseptor, neuron, sel
ganglion maupun serabut saraf optik. Retina bertanggung jawab dalam proses
perubahan cahaya menjadi sinyal listrik dan pengintegrasian awal dari sinyal-
sinyal tersebut.
Lapisan-lapisan retina tersebut secara berurutan terdiri atas lapisan 2,3 :
a. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan
badan kaca.
b. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah
saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh
darah retina.
c. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
d. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular tempat sinaps sel
bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
e. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel
Muller. Lapis ini mendapatkan metabolisme dari arteri retina sentral.
f. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat
sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
g. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan
batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapatkan metabolisme dari
kapiler koroid.
h. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
i. Lapisan fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang
yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang dan sensitif
terhadap panjang gelombang pendek, menengah dan tinggi, yang
membuatnya dapat membedakan warna. Sel ini terkonsentrasi di fovea.
Sel batang berfungsi untuk penglihatan malam dan sensitif terhadap
cahaya namun tidak terhadap panjang gelombang cahaya (tidak
membedakan warna). Sel batang menyususn sebagian besar fotoreseptor di
retina bagian lainnya.
3

j. Epitel Pigmen Retina (EPR), merupakan bagian perbatasan antara retina


dengan koroid.

Gambar 1: Gambaran microscopic struktur retina

DEFINISI

Oklusi arteri retina sentralis adalah Infark retina akibat oklusi arteri di
cribrosa lamina atau cabang oklusi arteri retina. Pada oklusi arteri retina sentral,
pasien umumnya mengeluh tiba-tiba mengalami kebutaan unilateral tanpa rasa
sakit. Pada oklusi arteri retina cabang pasien akan menyadarinya hilangnya
ketajaman visual atau cacat lapang pandangan.3

Gambar 2 : Gambaran fundoscopic normal (Kiri), Fundusccopic pasien


oklusi arteri retina sentralis
4

Keadaan ini berlangsung secara akut dan merupakan emergensi oftamologi


biasanya ditandai dengan hilangnya penglihatan yang tiba-tiba (turunnya visus
secara mendadak), memberat, tanpa keluhan mata merah, dan tanpa nyeri pada
salah satu mata serta dapat menyebabkan kebutaan. Pada oklusi arteri retina
sentralis kehilangan lapang pandangan tergantung pada daerah retina yang
terkena.4

ETIOLOGI
Oklusi Arteri Retina Sentralis bukanlah suatu penyakit yang berdiri
sendiri. Pada penyebab karena penyakit Arteri karotis kejadiannya sebanyak 45%.
Penyebab dari CRAO dianggap sebagai proses multifaktorial, yang disebabkan
oleh kelainan-kelainan sistemik yang lain. Gangguan oklusif pembuluh darah
retina lebih umum pada pasien yang menderita hipertensi dan penyakit
kardiovaskular lainnya.

3
Beberapa sumber emboli yang dapat menyebabkan oklusi arteri retina sentralis
:
Jenis Emboli Sumber
Emboli kalsium Plak ateromatosa yang berasal dari Arteri
karotis ataupun katup jantung
Emboli kolesterol Plak ateromatosa yang berasal dari Arteri
karotis
Emboli trombosit-fibrin Pada atrial fibrilasi, infark miokard,
(gray) ataupun pada operasi jantung
Emboli mixoma Pada atrialmixoma (umumnya usia
muda)
Bacterial ataupun Pada endokarditis dan septikemia
mikotik emboli (Roth
spots)

Emboli retina yang paling sering diwakili Oleh kolesterol emboli (74,0%),
platelet- fibrin Emboli (15,5%), dan kalsifikasi Emboli (10,5%). Secara
5

keseluruhan, untuk usia muda emboli lebih sering berasal dari katup jantung
(prolaps dari Mitral katup, Reumatik demam, Bawaan anomali), sedangkan,
dalam tua pasien emboli biasa mengambil asal dari ulserasi ateromatosa plak
dalam karotis pembuluh darah.
Penyebab umum oklusi arteri retina adalah:
 Obliterasi arteri retina yang berkaitan dengan peradangan pada arteritis
maupun periarteritis. Proses inflamasi yang mencetuskan oklusi seperti pada
arteritis temporal merupakan penyebab yang jarang terjadi.2
 Angiospasme merupakan penyebab yang jarang. Penyebab terjadinya spasme
pada pembuluh antara lain pada migren, keracunan alkohol, tembakau, kina,
atau timah hitam.2
 Peningkatan tekanan intra okular yang sangat tinggi juga dikaitkan dengan
kejadian obstruksi pada arteri retina, seperti yang terjadi pada glaukoma sudut
tertutup akut.2
 Gangguan hematologi; seperti trombofilia, dimana hal ini berkaitan dengan
CRAO yang terjadi pada usia muda. Bisa juga dikarenakan sindroma
antifosfolipid, dan defisiensi protein C dan S.2

EPIDEMIOLOGI

Data pada studi di Amerika, menunjukkan bahwa CRAO ditemukan tiap


1:10.000. Bahkan pada 1-2% penderita, ditemukan ganguan mata bilateral.
Umumnya penderita laki-laki lebih tinggi dari pada wanita. Kebanyakan penderita
berusia sekitar 60 tahun, namun pada beberapa kasus dijumpai mengenai
penderita yang lebih muda hingga usia 30 tahun. Umumnya insiden pada
kelompok usia yang berbeda disebakan penyebab yang berbeda pula.5

KLASIFIKASI

 Non-arteritic permanent Central Retina Arterial Oclusion.𝟔


Kelompok ini menyumbang lebih dari dua pertiga dari semua kasus oklusi
arteri retina sentralis, dan disebabkan oleh trombosit fibrin thrombus,
emboli akibat penyakit aterosklerosis.
6

Gambar 3: gambaran Funduskopi yang menunjukkan oklusi non-permanen


arteritik pusat retina arteri di mata kanan dan fundus normal pada mata kiri.

 Non-arteritic transient Central Retina Arterial Oclusion.𝟔


Central Retina Arterial Oclusion transient non-arteritik (kebutaan
monokular transient) menyumbang 15% dari Central Retina Arterial
Oclusion dan memiliki prognosis visual yang baik. Vasospasme sementara
disebabkan pembebasan serotonin dari trombosit pada plak aterosklerotik.
 Non-arteritic CRAO with cilioretinal sparing

Gambar 4: Gambaran funduskopi dan fundus fluorescein angiogram dari mata


kanan menampilkan crao non-arteritik dengan cilioretinal.

 Arteritic CRAO.𝟔
Arteritik crao (termasuk vasculitis) menyumbang penyebab <5%. Arteritis
sel raksasa adalah penyebab yang paling umum dalam kategori ini, dan
dapat menyebabkan kehilangan penglihatan bilateral. Jika penyebab
7

arteritik diduga, adalah penting untuk menilai penanda inflamasi dan


mengobati dengan kortikosteroid sistemik.

Gambar 5: Funduskopi dari mata kiri menunjukkan oklusi arteri retina sentral
arteritik; seri fundus fluorescein angiogram menunjukkan tertunda mengisi arteri
dan iskemia choroidal.

PATOFISIOLOGI

Kehilangan penglihatan dari kasus oklusi arteri retina sentralis terjadi dari
hilangnya suplai darah ke lapisan dalam retina. Arteri oftalmika adalah cabang
pertama dari arteri karotis internal dan memasuki orbit di bawah saraf optik
melalui kanal optik. Arteri retina sentral adalah cabang intraorbital pertama dari
arteri ophthalmic, yang memasuki saraf optik 8-15 mm untuk memasok retina.
Posterior pendek silia arteri cabang distal dari arteri ophthalmic dan koroid.
Varian anatomi termasuk cabang cilioretinal dari singkat arteri siliaris posterior,
yang memberikan tambahan pasokan ke makula dari sirkulasi choroidal. Sebuah
arteri cilioretinal terjadi pada sekitar 14% dari populasi.

Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) akan mengakibatkan kebutaan


yang disebabkan kurangnya asupan darah pada lapisan retina bagian dalam.
Secara akut, obstruksi, yang diakibatkan emboli misalnya, akan membuat
terjadinya edema lapisan dalam retina dan pyknosis sel ganglion nukleus. Iskemik
yang diikuti nekrosis akan terjadi, sehingga retina memberikan gambaran opak
dan warna putih kekuningan. Opasitas akan bertambah pada bagian posterior
8

dikarenakan bertambahnya ketebalan lapisannya, dan sebaliknya pada fovea yang


memberikan gambaran cherry-red spot

GEJALA KLINIK

Umumnya pasien akan mengeluhkan penurunan penglihatan yang terjadi


secara tiba-tiba, tanpa disertai rasa nyeri dan menetap pada salah satu mata. Pada
90% penderita, kemampuan visus menurun hingga menghitung jari, persepsi
cahaya, bahkan kebutaan.7

Refleks langsung cahaya pupil tidak ada. Pada Pemeriksaan


ophthalmoscopic arteri retina yang nyata menyempit tetapi vena retina terlihat
hampir normal. Retina menjadi berwarna putih susu karena edema. Bagian sentral
dari makula menunjukkan cherry-red spot karena koroid vaskular bersinar melalui
retina. Pada mata dengan arteri cilioretinal, bagian dari makula akan tetap
normal.2

Dalam oklusi arteri retina sentral pasien khas mengalami kehilangan


penglihatan tiba-tiba, baik segmental atau lengkap. Ketajaman visual dapat
berkisar dari menghitung jari atau persepsi cahaya untuk menilai penglihatan.
Timbulnya gejala biasanya sangat cepat, biasanya terjadi selama beberapa detik
untuk beberapa jam. Pasien dengan arteri oklusi biasanya mengalami gejala
kehilangan penglihatan yang lengkap, biasanya dalam satu mata, hilangnya
penglihatan mendadak tanpa rasa sakit, Pupil mata yang terkena bereaksi lamban
terhadap cahaya. Pada funduskopi temuan mungkin termasuk yang berikut: edema
retina; fovea tidak mengalami edema dan dengan demikian muncul sebagai
“cherry-red spot”; arteriol retina yang sempit dan tidak teratur.
9

Gambar : Funduskopi pada kasus oklusi arteri retina sentralis terlihat


gambaran edema. Pada fovea memberikan gambaran “chery red spot”

DIAGNOSIS
Dari uraian diatas, pada pasien CRAO umumnya pasien datang dengan
keluhan utama penurunan penglihatan yang terjadi secara tiba-tiba, tanpa disertai
nyeri, dan umumnya unilateral. Pada pemeriksaan, dijumpai penurunan visus
hingga menghitung jari ataupun persepsi cahaya maupun kebutaan. Pada
funduskopi dapat ditemui: gambaran fundus menjadi pucat akibat edema retina,
fovea tidak terlihat edema, dapat terlihat gambaran cherry-red spot, arteriol
menjadi dangkal dan irreguler, serta tanda boxcar pada bagian vena.6,7

Gambar : Cherry Red Spot pada oklusi arteri retinal sentralis


10

Pemeriksaan EKG dapat dilakukan untuk menilai adanya kemungkan atrial


fibrilasi. Pasien yang dicurigai aritmia yang tak didapati pada EKG serial dapat
dilakukan EKG-holter (monitor 24 jam).6

Proses pencitraan sangat membantu dalam menentukan proses primer yang


menyebabkan CRAO. Ultrasoud pada karotis dapat mendeteksi penyakit
atherosklerosis yang lebih sensitif dari pemeriksaan Dopler yang hanya menilai
aliran. Pemeriksaan MRA dapat memberikan gambaran yang lebih jelas pada
obstruksi yang terjadi.

Optical Coherence Tomography (OCT) adalah pemeriksaan penunjang


dari retina yang diambil oleh scanning sebuah ophthalmoscope dengan resolusi 5
mikron. Gambar ini dapat menentukan keberadaan dan tingkat iskemia dalam
retina. Dokter akan menggunakan gambar OCT untuk mendokumentasikan
perkembangan penyakit dalam perjalanan pengobatan. Fluorescein Angiography
adalah tes yang mendokumentasikan sirkulasi darah di retina menggunakan
pewarna fluorescein yang luminesces cahaya biru. Fluorescein disuntikkan ke
pembuluh darah di lengan dan fundus digital gambar diambil setelah selama 10
menit. Foto-foto ini menunjukkan lokasi emboli atau trombosis dan tingkat
penyumbatan.2

PENATALAKSANAAN
Tujuan dari pengobatan yang diberikan pada kasus CRAO adalah untuk:

 Menurunkan TIO, hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat-obatan


golongan karbonik anhidrase inhibitor, diuretik hiperosmolar,
simpatomimetik dan timoptik, seperti yang diberikan pada penderita
glaukoma. Penurunan TIO dapat pula dicapai dengan parasintesis camera
okuli anterior, seperti yang dijelaskan di atas.7
 Menambah perfusi pada retina, diperoleh melalui pemberian obat
vasodilator, peningkatan pCO2, atau dengan pemberian agen trombolitik
perifer untuk memindahkan trombus. Pendapat lain mengatakan
pemberian aspirin pada fase akut dapat beranfaat.5
11

 Meningkatkan oxygen delivery pada daerah yang hipoxia, dicapai dengan


memberikan oxygen konsentrasi tinggi maupun dengan Terapi Oxygen
Hiperbarik. Hal ini hanya dapat bermanfaat bila diberikan dalam 2-12 jam
setelah onset.
 Pemberian oxygen dan peningkatan pCO2 umumnya dilakukan dengan
pemberian bantuan nafas dengan campuran 5% CO2 dan 95% O2 selama
10 menit yang dilakukan setiap 2 jam selama 2 hari

Tindakan kegawatdaruratan yang dapat dilakukan diantaranya :


 Segera menurunkan tekanan intraokular oleh manitol intravena dan pijat
mata intermiten. Ini mungkin membantu perfusi arteri dan juga membantu
dalam menghilangkan embolus. Bahkan paracentesis chamber anterior
telah direkomendasikan untuk tujuan ini. Dapat diberikan obat topikal
(tetes mata) golongan β-blocker ataupun pemberian acetazolamide secara
intavena dapat mennyebabkan penurunan TIO yang segera
 Vasodilator dan menghirup campuran 5 persen karbon dioksida dan 95
persen oksigen (praktis pasien harus diminta untuk bernapas di tas plastik)
dapat membantu dengan menghilangkan unsure dari angiospasm.
Antikoagulan dapat membantu dalam beberapa kasus.
 steroid intravena diindikasikan pada pasien dengan giant cell arteritis.

PROGNOSIS
Umumnya pasien dengan CRAO akan mengalami penurunan tajam
penglihatan hingga menghitung jari maupun lambaian tangan. Namun pada 10%
pasien dengan variasi pembuluh silioretinal tajam penglihatan meningkat menjadi
sekitar 20/50.5

Dari data didapati bahwa pasien dengan emboli yang terlihat pada retinanya, baik
menimbulkan obstruksi atau tidak memiliki mortality rate sebesar 56% dalam 9
tahun, dan 27% pada populasi seusia yang tidak memiliki gambaran emboli pada
retinanya. Sedangkan pada pasien yang menderita CRAO, harapan hidup pasien
adalah sekitar 5.5 tahun, dibandingkan 15,4 tahun pada penderita tanpa CRAO
pada kelompok usia yang sama5
12

KESIMPULAN

Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) merupakan suatu penyumbatan


pada pembuluh Arteri retina sentralis. Umumnya CRAO disebabkan oleh emboli
dan kontraksi spasmodik. CRAO berlangsung secara akut dan merupakan
kegawatdaruratan oftamologi yang ditandai dengan turunnya visus secara
mendadak, memberat, tanpa keluhan mata merah, dan tanpa nyeri pada salah satu
mata, serta dapat menyebabkan kebutaan. Pada pemeriksaan, dijumpai penurunan
visus hingga menghitung jari ataupun persepsi cahaya maupun kebutaan. Dari
funduskopi dapat ditemui gambaran fundus menjadi pucat akibat edema retina,
fovea tidak terlihat edema, dapat terlihat gambaran cherry-red spot, arteriol
menjadi dangkal dan ireguler, serta tanda boxcar pada bagian vena. Sebagai
penanganan yang bersifat kegawatdaruratan, penanganan yang segera untuk
mengembalikan aliran darah pada retina kemungkinan akan sangat bermanfaat
bila dilakukan sedini mungkin.
13

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. Retinal Artery Occlusion. Retina Eye Specialists - diakses dari :
http://www.retinaeye.com [14 november 2015].
2. Khurana, A.K. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New
Delhi: New Age International (P) Limited Publishers. 2007; 255-256
3. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit - FKUI.
2002;9-10,198
4. Lang, G.K. Retinal Arterial Occlusion. Dalam: Ophthalmology a Short
Textbook. New York: Thieme. 2000; 320-323
5. Graham, R.H. Central Retinal Artery Occlusion. Medscape Reference.
2009. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/1223625-
overview [16 Desember 2014]
6. Vaughen, Asbury. Oftalmologi Umum : Edisi Tujuh Belas. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2014.
7. Knoop, K.J., Stack, L.B., et all. Central Retinal Artery Occlusion. Dalam:
The Atlas of Emergency Medicine Third Edition. Mc.Graw-Hill. 2010.
162-165
14

REFERAT
BAGIAN OFTALMOLOGI November 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

OKLUSI ARTERI RETINA SENTRALIS

OLEH :

Tri Ana Putra, S.Ked (K1A109067)

PEMBIMBING:

dr. Stella Lengkong. Sp. M

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OFTALMOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI 2015