FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA Lampiran 1

PUSKESMAS ……………………………
Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….
I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas ……….

Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
II PEMERIKSAAN FISIK Perempuan (P)

Berat badan = ………… kg

Tinggi badan = ………… cm
Tekanan darah = ………… mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ………… /menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = ………… /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)
Kepala
Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)
Sklera tidak kuning (N) Sklera kuning (TN)
Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Leher Bola mata rata (N) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)
KGB tidak teraba (N) KGB teraba (TN)

Thoraks/dada Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)

Tidak tampak kelainan (N)
Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Abdomen/ perut Bunyi jantung normal (N)
Tidak tampak kelainan (N)
Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Ekstremitas/ anggota gerak Lien tidak teraba membesar (N)
Tidak tampak kelainan (N)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)
Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN )

Buta warna Tidak (T) Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)
Gigi Berjejal (GBj) Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)

Gemuk (G) Obesitas (OB)

III STATUS IMUNISASI

 Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)

VI KESEHATAN REPRODUKSI perlu dirujuk ke puskesmas/RS

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

VII Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali Kesimpulan :
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)