Anda di halaman 1dari 23

MAKALAH FARMAKOTERAPI II

Chronic Kidney Disease (CKD)

Disusun oleh:

Gusti Nur Herlina Suci (11194761920049)


I Ketut Gunawan Kusuma (11194761920050)
Noorjannah (11194761920061)

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Etiologi ...................................................................................................... 1
C. Patofisiologi .............................................................................................. 3
D. Klasifikasi / Penggolongan Penyakit CKD ............................................... 3
E. Komplikasi ............................................................................................... 4
F. Diagnosis ................................................................................................... 6
BAB II. ISI .............................................................................................................. 7
A. Tujuan Terapi ............................................................................................ 7
B. Penggolongan Obat ................................................................................... 7
C. Penatalaksanaan Penyakit ....................................................................... 19
D. Asesmen Pelayanan Kefarmasian Berbasiskan Kasus ............................ 20
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 21

ii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di negara maju ataupun negara berkembang penyakit kronik tidak menular
seperti penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit
ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases)
sebagai masalah kesehatan masyarakat utama.(Rindiastuti,2008). Di Indonesia,
menurut WHO penyakit hipertensi dan gagal ginjal selalu mengalami
peningkatan tiap tahunnya.
Berdasarkan Pusat Data & Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia, jumlah pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per
satu juta penduduk, 60% adalah usia dewasa dan usia lanjut. Berdasarkan data
dari PT Askes tahun 2009 menunjukkan jumlah gagal ginjal di Indonesia
mencapai 350 per satu juta penduduk, saat ini terdapat sekitar 70000 pasien
gagal ginjal kronik yang memerlukan cuci darah.
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis disebabkan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan
cukup lanjut, serta bersifat persisten dan irreversibel (Mansjoer, 2000). Ginjal
merupakan organ penting dalam tubuh manusia, yang mengatur fungsi
kesejahteraan dan keselamatan untuk mempertahankan volume, komposisi dan
distribusi cairan tubuh, sebagian besar dijalankan oleh ginjal. Kerusakan pada
ginjal membuat sampah metabolisme dan air tidak dapat lagi dikeluarkan.
Dalam kadar tertentu, sampah tersebut dapat meracuni tubuh, kemudian
menimbulkan kerusakan jaringan bahkan kematian.
Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dalam tubuh, mengatur
konsentrasi garam dalam darah, dan keseimbangan asam-basa darah, serta
eksresi bahan buangan dan kelebihan garam (Pearce, 2006). Apabila ginjal
gagal menjalankan fungsinya, maka penderita memerlukan pengobatan dengan
segera.
Keadaan dimana ginjal lambat laun mulai tidak dapat melakukan
fungsinya dengan baik disebut juga dengan GGK. GGK makin banyak menarik
perhatian dan makin banyak dipelajari karena walaupun sudah mencapai tahap
gagal ginjal terminal akan tetapi penderita masih dapat hidup panjang dengan
kualitas hidup yang cukup baik (Sidabutar, 1992; Kazama et al., 2009).

B. Etiologi
Menurut Sylvia Anderson (2006) klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik
adalah sebagai berikut:
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial
Pielonefritis kronik atau refluks Nefropati. Pielonefritis kronik adalah
infeksi pada ginjal itu sendiri, dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan

1
biasanya dijumpai pada penderita batu. Gejala–gejala umum seperti demam,
menggigil, nyeri pinggang, dan disuria. Atau memperlihatkan gambaran
mirip dengan pielonefritis akut, tetapi juga menimbulkan hipertensi dan
gagal ginjal (Elizabeth, 2000).
2. Penyakit peradangan
Glomerulonefritis akut adalah peradangan glomerulus secara
mendadak. Peradangan akut glomerulus terjadi akibat peradangan komplek
antigen dan antibodi di kapiler – kapiler glomerulus. Komplek biasanya
terbentuk 7 – 10 hari setelah infeksi faring atau kulit oleh Streptococcus
(glomerulonefritis pascastreptococcus) tetapi dapat timbul setelah infeksi
lain (Elizabeth, 2000).
Glomerulonefritis kronik adalah peradangan yang lama dari sel – sel
glomerulus. Kelainan ini dapat terjadi akibat glomerulonefritis akut yang
tidak membaik atau timbul secara spontan. Glomerulonefritis kronik sering
timbul beberapa tahun setelah cidera dan peradangan glomerulus sub klinis
yang disertai oleh hematuria (darah dalam urin) dan proteinuria ( protein
dalam urin ) ringan, yang sering menjadi penyebab adalah diabetes mellitus
dan hipertensi kronik.
Hasil akhir dari peradangan adalah pembentukan jaringan parut dan
menurunnya fungsi glomerulus. Pada pengidap diabetes yang mengalami
hipertensi ringan, memiliki prognosis fungsi ginjal jangka panjang yang
kurang baik (Elizabeth, 2000).
3. Penyakit vaskuler hipertensif
Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis maligna, Stenosis arteria renalis.
Nefrosklerosis Benigna merupakan istilah untuk menyatakan berubah ginjal
yang berkaitan dengan skerosis pada arteriol ginjal dan arteri kecil.
Nefrosklerosis Maligna suatu keadaan yang berhubungan dengan tekanan
darah tinggi (hipertensi maligna), dimana arteri-arteri yang terkecil
(arteriola) di dalam ginjal mengalami kerusakan dan dengan segera terjadi
gagal ginjal.
Stenosis arteri renalis (RAS) adalah penyempitan dari satu atau kedua
pembuluh darah (arteri ginjal) yang membawa darah ke ginjal. Ginjal
membantu untuk mengontrol tekanan darah. Renalis menyempit
menyulitkan ginjal untuk bekerja. RAS dapat menjadi lebih buruk dari
waktu ke waktu. Sering menyebabkan tekanan darah tinggi dan kerusakan
ginjal.
4. Gangguan jaringan ikat
Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik
progresif. Systemic lupus erytematosus (SLE) atau lupus eritematosus
sistemik (LES) adalah penyakit radang atau inflamasi multisistem yang
penyebabnya diduga karena adanya perubahan sistem imun.

2
5. Gangguan congenital dan herediter
Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal.
6. Penyakit metabolik
Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidismeamyloidosis.
7. Nefropati toksik
Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah.
8. Nefropati obstruktif
Traktus urinarius bagian atas (batu/calculineoplasma, fibrosis,
retroperitineal), traktus urinarius bawah (hipertropi prostat, striktur uretra,
anomaly congenital leher vesika urinaria dan uretra).

C. Patofisiologi
Beberapa susceptibility faktor dapat meningkatkan risiko terjadinya
gangguan ginjal. Namun tidak semua faktor tersebut menyebabkan kerusakan
ginjal. Faktor-faktor tersebut diantaranya usia lanjut, penurunan massa ginjal
dan kelahiran dengan bobot rendah (low birth weight), ras dan etnik minoritas,
riwayat keluarga, pendidikan atau pendapatan rendah, inflamasi sistemik, serta
dislipidemia.
Faktor inisiasi (initiation factors) yang mengawali kerusakan ginjal dan
dapat dimodifikasi melalui terapi obat. Faktor inisiasi tersebut diantaranya
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, penyakit ginjal polycystic, dan
toksisitas obat.
Faktor progresif (progression factors) dapat mempercepat penurunan
fungsi ginjal setelah inisiasi gagal ginjal. faktor-faktor tersebut diantaranya
glikemia pada diabetes, hipertensi, proteinuria, dan merokok.
Kebanyakan nefropati progresif berakhir pada jalur umum menuju
kerusakan parenkimal renal irreversibel dan ESRD. Elemen utamanya adalah
kehilangan massa nefron, hipertensi kapilari glomerular, dan proteinuria.

D. Klasifikasi / Penggolongan Penyakit CKD


Pengukuran fungsi ginjal terbaik adalah dengan mengukur Laju Filtrasi
Glomerulus (LFG). Melihat nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) baik dilakukan
secara langsung atau melalui perhitungan dengan berdasarkan nilai pengukuran
kreatinin, jenis kelamin dan umur seseorang.
Pengukuran LFG tidak dapat dilakukan secara langsung, tetapi hasil
estimasinya dapat dinilai melalui bersihan ginjal dari suatu penanda filtrasi.
Salah satu penanda tersebut yang sering digunakan dalam praktik klinis adalah
kreatinin serum. Menurut Chronic Kidney Disease Improving Global
Outcomes (CKD KDIGO) proposed classification, dapat dibagi menjadi:

3
Stadium LFG (ml/min/1,73 m2) Terminologi
G1 >90 Normal atau meningkat
G2 60-89 Ringan
G3a 45-59 Ringan-sedang
G3b 30-44 Sedang-berat
G4 15-29 Berat
G5 <15 Terminal

Berdasarkan albumin didalam urin (albuminuria), penyakit ginjal kronik dibagi


menjadi:
Kategori AER ACR (approximate Terms
(mg/24 equivalent)
jam) (mg/mmol) (mg/g)
A1 <30 <3 <30 Normal-peningkatan ringan
A2 30-300 3-30 30-300 Sedang
A3 >300 >30 >300 Berat

E. Komplikasi
Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut O’Callaghan (2006)
yaitu:
1. Komplikasi Hematologis
Anemia pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh produksi
eritropoietin yang tidak adekuat oleh ginjal dan diobati dengan pemberian
eritropoietin subkutan atau intravena. Hal ini hanya bekerja bila kadar besi,
folat, dan vitamin B12 adekuat dan pasien dalam keadaan baik. Sangat
jarang terjadi, antibodi dapat terbentuk melawan eritropoietin yang
diberikan sehingga terjadi anemia aplastik.
2. Penyakit vascular dan hipertensi
Penyakit vascular merupakan penyebab utama kematian pada gagal
ginjal kronik. Pada pasien yang tidak menyandang diabetes, hipertensi
mungkin merupakan faktor risiko yang paling penting. Sebagaian besar
hipertensi pada penyakit ginjal kronik disebabkan hipervolemia akibat
retensi natrium dan air.
Keadaan ini biasanya tidak cukup parah untuk bisa menimbulkan
edema, namun mungkin terdapat ritme jantung tripel. Hipertensi seperti itu
biasanya memberikan respons terhadap restriksi natrium dan pengendalian
volume tubuh melalui dialysis. Jika fungsi ginjal memadai, pemberian
furosemid dapat bermanfaat.
3. Dehidrasi
Hilangnya fungsi ginjal biasanya menyebabkan retensi natrium dan air
akibat hilangnya nefron. Namun beberapa pasien tetap mempertahankan

4
sebagian filtrasi, namun kehilangan fungsi tubulus, sehingga mengekskresi
urin yang sangat encer, yang dapat menyebabkan dehidrsi.
4. Kulit
Gatal merupakan keluhan keluhan kulit yang paling sering terjadi.
Keluhan ini sering timbul pada hiperparatiroidime sekunder atau tersier
serta dapat disebabkab oleh deposit kalsium fosfat apda jaringan. Gatal
dapat dikurangi dengan mengontrol kadar fosfat dan dengan krim yang
mencegah kulit kering. Bekuan uremik merupakan presipitat Kristal ureum
pada kulit dan timbul hanya pada uremia berat. Pigmentasi kulit dapat
timbul dan anemia dapat menyebabkan pucat.
5. Gastrointestinal
Walaupun kadar gastrin meningkat, ulkus peptikum tidak lebih sering
terjadi pada pasien gagal ginjal kronik dibandingkan populasi normal.
Namun gejala mual, muntah, anoreksia, dan dada terbakar sering terjadi.
Insidensi esofagitis serta angiodisplasia lebih tinggi, keduanya dapat
menyebabkan perdarahan. Insidensi pankreatitis juga lebih tinggi. Gangguan
pengecap dapat berkaitan dengan bau napas yang menyerupai urin.
6. Endokrin
Walaupun kadar gastrin meningkat, ulkus peptikum tidak lebih sering
terjadi pada pasien gagal ginjal kronik dibandingkan populasi normal.
Namun gejala mual, muntah, anoreksia, dan dada terbakar sering terjadi.
Insidensi esofagitis serta angiodisplasia lebih tinggi, keduanya dapat
menyebabkan perdarahan. Insidensi pankreatitis juga lebih tinggi. Gangguan
pengecap dapat berkaitan dengan bau napas yang menyerupai urin.
7. Neurologis dan psikiatrik
Gagal ginjal yang tidak diobati dapat menyebabkan kelelahan,
kehilangan kesadaran, dan bahkan koma, sering kali dengan tanda iritasi
neurologis (mencakup tremor, asteriksis, agitasi, meningismus, peningkatan
tonus otot dengan mioklonus, klonus pergelangan kaki, hiperefleksia,
plantar ekstensor, dan yang paling berat kejang). Aktifitas Na+/K+ ATPase
terganggu pada uremia dan terjadi perubahan yang tergantung hormon
paratiroid (parathyroid hormone, PTH) pada transport kalsium membran
yang dapat berkontribusi dalam menyebabkan neurotransmisi yang
abnormal. Gangguan tidur seringterjadi. Kaki yang tidak biasa diam
(restless leg) atau kram otot dapat juga terjadi dan kadang merespons
terhadap pemberian kuinin sulfat. Gangguan psikiatrik seperti depresi dan
ansietas sering terjadi dan terdapat peningkatan risiko bunuh diri.
8. Imunologis
Fungsi imunologis terganggu pada gagal ginjal kronik dan infeksi
sering terjadi. Uremia menekan fungsi sebagaian besar sel imun dan dialysis
dapat mengaktivasi efektor imun, seperti komplemen, dengan tidak tepat.

5
9. Lipid
Hiperlipidemia sering terjadi, terutama hipertrigliseridemia akibat
penurunan katabolisme trigliserida. Kadar lipid lebih tinggi pada pasien
yang menjalani dialisis peritoneal daripada pasien yang menjalani
hemodialisis, mungkin akibat hilangnya protein plasma regulator seperti
apolipoprotein A-1 di sepanjang membran peritoneal.
10. Penyakit Jantung
Perikarditis dapat terjadi dan lebih besar kemungkinan terjadinya jika
kadar ureum atau fosfat tinggi atau terdapat hiperparatiroidisme sekunder
yang berat. Kelebihan cairan dan hipertensi dapat menyebabkan hipertrofi
ventrikel kiri atau kardiomiopati dilatasi. Fistula dialysis arteriovena yang
besara dapat menggunakan proporsi curah jantung dalam jumlah besar
sehingga mengurangi curah jantung yang dapat digunakan oleh bagian
tubuh yang tersisa.

F. Diagnosis

Term

Normal/ High
Sedikit menurun
Sedikit menurun hingga sedang
Sedang hingga sangat
menurun
Sangat menurun
Gagal ginjal

6
BAB II
ISI

A. Tujuan Terapi
Tujuan yang diharapkan adalah memperlambat perkembangan CKD,
meminimalisasi perkembangan atau keparahan komplikasi.
B. Penggolongan Obat
1. Terapi modifikasi perkembangan penyakit (progression-modifying
therapies)
Penanganan CKD dapat dilakukan melalui terapi farmakologi dan non-
farmakologi. Strategi terapi yang digunakan dipilih berdasarkan ada atau
tidak adanya diabetes pada pasien
a. Terapi Non-farmakologi
Dier rendah protein (0,6 sampai 0,75 g/kg/hari) dapat membantu
memperlambat perkembangan CKD pada pasien dengan atau tanpa
diabetes meskipun efeknya cenderung kecil.
b. Terapi Farmakologi
1) Pada penderita hipertensi
Kontrol tekanan darah yang memadai dan dapat mengurangi laju
penurunan GFR serta albumin pada pasien dengan atau tanpa diabetes.
Terapi antihipertensi untuk pasien CKD dengan diabetes atau tanpa
diabetes sebaiknya diawali dengan pemberian inhibitor ACE
(angiotensis converting enzyme) atau bloker reseptor angiotensin II.
Bloker kanal kalsium nondihiropiridin biasanya digunakan sebagai
obat antiproteinuria lini kedua apabila penggunaan inhibitor CE atau
bloker reseptor angiotensin II tidak dapat ditoleransi.
Klirens (clearance) inhibitor ACE menurun pada kondisi CKD,
sehingga sebaiknya terapi dimulai dengan pemberian dosis terendah
yang memungkinkan diikuti dengan titrasi meningkat untuk mencapai
target tekanan darah dan sebagai tambahan, mengurangi proteinuria.
GFR umumnya menurun 25% sampai 30% dalam 3 sampai 7 hari
setelah memulai terapu tekanan intraglomerular, peningkatan perlahan
kreatinin serum lebih dari 30% setelah inisiasi terapi dapat terjadi
akibat inhibitor ACE dan penghentian penggunaan sangat disarankan.
Kadar serum potassium sebaiknya dimonitor untuk mendeteksi
perkembangan hyperkalemia setelah inisiasi atau peningkatan dosis
inhibitor ACE.
2) Hiperlipidemia
Pembatasan asupan protein, penggunaan obat-obatan penurun
kolesterol, penghentian kebiasaan merokok, dan manajemen anemia
dapat membantu memperlambat laju perkembangan penyakit CKD.

7
Tujuan utama penggunaan obat-obatan penurun kolesterol pada
kondisi CKD adalah untuk menurunkan risiko perkembangan penyakit
kardiovaskular aterosklerosis. Tujuan kedua adalah untuk mengurangi
terjadinya proteinuria dan penurunan fungsi ginjal yang terlihat pada
penggunaan statin (inhibitor 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A
reduktase/inhibitor HMG A reduktase).

Gambar 2.1 Strategi terapeutik untuk mencegah laju penyakit ginjal


pada individu dengan diabetes (ACEI inhibitor angiotensin-converting
enzyme, ARB angiotensin resepor bloker, JNC VII, hasil ketujuh dari
Joint National Commite on prevention, detection, evaluation and
treatment of high blood pressure; UAE, eksresi albumim urin.

8
Gambar 2.2 Strategi terpeutik untuk mencegah laju penyakit ginjal pada
individu non-diabetes. (ACEI inhibitor angiotensin-converting enzyme, AR,
angiotensin reseptor blocker, BP/TD tekanan darah, Clcr klirens kreatinin,
GFR laju fitrasi glomerulus, JNC VII hasil ketujuh dari Joint National
Committeon preventation, detectin, evaluation, and treatment of high blood
pressure. Scr kreatinin serum).

9
Gambar 2.3 Algoritma manajemen hipertensi pada pasien gagal ginjal kronik.
Penyesuaian dosis sebaiknya dilakukan tiap 2 sampai 4 minggu sesuai
keperluan. Dosis suatu obat harus dimaksimalkan sebelum penambahan obat
lain (ACEI inhibitor angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin receptor
blocker, TD tekanan darah, CCB calcium channel blocker, Clcr klirens
kreatinin, GFR laju filtrasi glomerulus, Scr kreatinin serum.

10
3) Anemia
Penyebab utama anemia pada pasien CKD atau ESRD adalah
defisiensi eritropoetin. Faktor lain yang berkontribusi adalah penurunan
siklus hidup sel darah merah, kehilangan darah dan defisiensi besi.
Suplemen besi berguna untuk memenuhi persediaan besi. Terapi besi
parenteral meningkatkan respon terhadap terapi eritropoetin dan
menurunkan dosis yang diperlukan untuk memperoleh dan menjaga
indeks target. Sebalikmya terapi oral kadang tidak mencukupi. Sediaan
besi IV memiliki profil farmakokinetik berbeda yang tidak memiliki
korelasi denagn efek kamakodinamik.
Efek samping besi IV diantaranya reaksi alergi, hipotensi, pusing,
gangguan pernafasan (dyspnea), sakit kepala, nyeri punggung,
arthralgia, sinkop dan artritis. Beberapa efek tersebut dapat dikurangi
dengan menurunkan dosis atau laju infus. Natrium feri glukonat dan
besi sukrosa memiliki catatan penggunaan yang lebih baik
dibandingkan besi dekstran. Besi dekstran membutuhkan dosis uji
untuk mengurangi risiko terjadinya reaksi anafilaksis.
Pemberian epoetin alfa secara subkutan (SC) lebih dipilih karena
tidak memerlukan akses IV dan dosis SC untuk mempertahankan target
indeks sekitar 15%-50% lebih rendah dibandingkan dosis IV.
Darbepoetin alfa memiliki waktu paruh yang lebih panjang
dibandingkan epoetin alfa juga memiliki aktivitas biologi yang lebih
lama. Dosis diberikan dengan frekuensi yang lebih sedikit, mulai dari
pemberian dosis satu kali seminggu apabila diadministrasikan secara IV
atau SC. Agen eritropoetin ditoleransi dengan baik. Efek samping
utama yang sering muncul adalah hipertensi.

11
Gambar 2.4 Petunjuk tatalaksana terapi besi dalam penanganan anemia pada
gagal ginjal kronik. (CHr kandungan hemoglobil dalam retikulosis, ESA
Erythropoetic stimulating agent, Hb haemoglobin, HD hemodialisis, PD
dialysis peritoneal, TSat transferrin saturation.

12
c. Evaluasi dampak terapeutik
Indeks besi (transferrin saturation (TSat), ferritin) perlu dievaluasi
sebelum memulai inisiasi dengan agen eritropoetin. Untuk mencegah
kesalahan klinis harus menunggu setidaknya 2 minggu setelah pemberian
dosis loading besi IV untuk mengevaluasi indeks besi.

Gambar 2.5 Petunjuk tatalaksana terapi eritrooetin dalam penanganan


anemia pada gagal ginjal kronik (ESA erythropoetic-stimulating agent, HB
hemoglobil, TSat transferrin saturation).

13
Untuk tujuan monitoring hemoglobin lebih dipilih dibandingkan
hematocrit karena berfluktuasi dengan status volume. Target hemoglobim
adalah 12 g/dL. Setelah inisiasi menggunakan agen eritropoetin respon
hemoglobin umumnya tertunda. Kadar steady-state hemoglobin tidak akan
tercapai sampai siklus hidup sel darah merah berakhir (rata-rata 2 bulan,
rentangnya antara1 sampai 4 bulan). Untuk mencegah melakukan
perubahan dosis premature, klinisi harus mengevaluasi respon dalam
beberapa minggu. Pasien sebaiknya dimonitor apabila potensial
mengalami komplikasi misalnya hipertensi yang harus ditangani sebelum
memulai penggunaan agen eritropoetin.
d. Hiperparatiroid sekunder dan osteodistrofi ginjal
1) Patofisiologi dan manifestasi klinik
Keseimbangan kalsium-fosfor dimediasi melalui hubungan yang
kompleks antara hormon dan efeknya pada tulang, saluran cerna, ginjal
dan kelenjar paratiroid. Seiring perkembangan gagal ginjal aktivasi
vitamin D oleh ginjal akan terganggu yang dapat menurunkan absorpsi
kalsium oleh usus. Konsentrasi kalsium darah yang rendah
menstimulasi sekresi hormone paratiroid (PTH). Ketika fungsi ginjal
menurun keseimbangan kalsium serum hanya dapat dipertahankan
dengan meningkatkan resorpsi tulang yang secara langsung
mengakibatkan osteodistrofi ginjal (renal osteodystrophy/ROD).
Hiperparatiroid sekunder dapat mengakibatkan perubahan pada
metabolisme lipid, perubahan pada sekresi insulin, resistensi terhadap
terapi eritropoetin, kerusakan fungsi neurologi dan imunitas, serta
meningkatkan kematian.
Perkembangan ROD terjadi perlahan dan asimtomatik selama
bertahun-tahun sebelum muncul gejala seperti nyeri dan kerusakan
tulang. Komplikasi skeletal diantaranya osteitis fibrosa cystica
(turnover tinggi pada tulang), osteomalacia (turnover rendah pada
tulang), dan penyakit adinamik tulang. Ketika gejala ROD muncul,
penyakit tersebut tidak dapat langsung ditangani melalui terapi.
2) Terapi
Prosedur preventif sebaiknya dilakukan pada pasien CKD tahap
awal untuk meningkatkan keluaran (outcome) pada saat pasien
mencapai CKD tahap 5 atau ESRD. Tatalaksana terapi K/DOQI
mencantumkan rentang kalsium, fosfor, sdiaan kalsium-fosfor dan
keseluruhan PTH berdasarkan tahap CKD. Pengukuran sebaiknya
diulangi tiap 12 bulan untk tahap 3, tiap 3 bulan untuk tahap 4 dan lebih
sering untuk tahap 5.
Pembatasan asupan fosfor (800 sampai 100 mg/hari) sebaiknya
dijadikan intervensi lini pertama untuk CKD tahap 3 atau lebih tinggi.
Pada saat ESRD terbentuk, kebanyakan pasien memerlukan kombinasi

14
terapi phosphate-binding ahent, vitamin D, dan kalsimimetik untuk
mencapai tujuan terapi K/DOQI.
Tatalaksana terapi berdasarkan petunjuk Kidney Disease/Dialysis
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) untuk kalsium (c), fosfor (p),
sediaan kalsium-fosfor dan hormone paratiroid
Parameter Gagal Ginjal Kronik
Stage 3 Stage 4 Stage 5
Kalsium terkoreksi (mg/dl) Normal Normal 8,4 – 9,5
Fosfor (mg/dl) 2,7 – 4,6 2,7 – 4,6 3,5 – 5,5
CA x P (mg^2/dl^2) <55 <55 <55
Intact hormone paratiroid 35-70 70-110 150 – 300
(pg/ml)

a) Agen pengikat fosfat (phosphate-Binding Agents)


Agen pengikat fosfat menurunkan absorpsi fosfor dari usus dan
merupakan obat pilihan pertama untuk mengontrol konsentrasi fosfor
dan kalsium. Tatalaksana terapi K/DOQI merekomendasikan
kalsium elemental dari binder mengandung kalsium sebaiknya tidak
melebihi 1.500 mg/hari dan total asupan harian dari semua sumber
tidak melebihi 2.000 mg/hari. Kondisi ini membutuhkan kombinasi
produk mengandung kalsium maupun produk non-kalsium (misalnya
sevelamer HCL, lanthanum karbonat).
Efek samping binder kalsium-mengandung fosfat seperti sevelamer
dan lanthanum meliputi konstipasi, diare, mual,, muntah, dan nyeri
abdominal. Risiko hyperkalemia juga perlu diperhatikan untuk
menghindari interaksi obat, binder fosfat sebaiknya diberikan 1 jam
sebelum atau 3 jam setelah medikasi oral.

15
b) Terapi vitamin D
Kalsium (kurang dari 9,5 mg/dl) dan fosfor (kurang dari dari 4,6
mg/dl) harus dikontrol sebelum terapi vitamin D diberikan. Kalsitriol
1,25 –dihidroksivitamin D3 secara langsung menekan sekresi dan
sintesis PTH serta mempengaruhi reseptor vitamin D yang dapat
mengurangi hyperplasia paratiroid. Dosis tergantung pada tahap
CKD dan tipe dialysis. Analog vitamin D terbaru parikalsitol dan
dokserkalsiferol dapat berkaitan dengan hyperkalemia yang
berkurang dan untuk parikalsitol, hiperfosfatemia. Terapi vitamin D
berhubungan dengan penurunan kematian.
c) Kalsimimetik
Sinakalset mengurangi sekresi PTH dengan meningkatkan
sensitivitas reseptor peka-kalsium. Efek samping yang paling umum
terjadi adalah mual dan muntah. Cara yang paling efektif untuk
menggunakan cinacalcet bersamaan dengan terapi lainnya belum
ditetapkan. Dosis awal adalah 30 mg perhari yang dapat dititrasi
mencapai konsentrasi PTH dan kalsium yang diinginkan tiap 3
sampai 4 minggu dengan kadar maksimum 180 mg perhari.
3) Asidosis metabolik
Rekomendasi dosis viamin D pada pasien gagal ginjal kronik tahap 5
dan pasien hemodialisi
PTH (pg/ml) IV dan dosis Dosis IV Dosis oral dan
kalsitriol oral parikalsitol per IV
per HD HD dokserkalsiferol
per HD
b
300-600 0,5–1,5 mcg 2,5 -5 mcg 5 mcg oral, 2
oral atau IV mcg IV
b
600-1000 1-4 mcg oral, 1- 6 - 10 mcg 5 -10 mcg oral,
3 mcg IV 2-4 mcg IV
>1000 c
3,7 mcg IV 10 – 15 mcg 10-20 mcg oral,
4-8 mcg IV

Penggantian dosis alkali dapat diperkirakan dengan mengalikan


volume distribusi bikarbonat (0,5 L/kg) dengan bobot tubuh pasien
(dalam kg) dan dengan selisih bikarbonat (24 mEq/L dikurangi kadar
serum bikarbonat pasien). Dosis harus diberikan dalam beberapa hari.
Dosis pemeliharaan harian berkisar 12 sampai 20 mEq/mL dan
sebaiknya dititrasi bila diperlukan.
Asidosis metabolic pada pasien yang menjalani dialysis dapat
dipantau dengan menggunakan bikarbonat atau asetat sebagai dialisat
pada konsentrasi yang lebih tinggi.
4) Hipertensi

16
Patogenesis hipertensi pada pasien dengan CKD melibatkan
banyak faktor meliputi retensi cairan, peningkatan aktivitas simpatik,
senyawa endogen menyerupai digitalis, peningkatan kadar endotelin-1,
penggunaan eritropoetin, hiperparatiroid, dan perubahan structural
arteri.
Pada CKD tahap awal target tekanan darah untuk mengurangi
risiko kardiovaskular adalah 130/80mmHg. Tatalaksan terapi menurut
K/DOQI menyarankan tekanan darah pra-dialisis kurang dari 140-90
mmHg dan tekanan darah pasca-dialisis kurang dari 130-80 mmHg.
Asupan garam (2 sampai 3 g/hari) dan cairan perlu dibatasi.
Kebanyakan pasien dengan ESRD membutuhkan tiga atau lebih obat
antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah. Obat-obatan yang
sering digunakan diantaranya inhibitor ACE, ARB, dan bloker kanal
kalsium dihidropiridin.
5) Hiperlipidemia
Prevalensi hyperlipidemia meningkat seiring penurunan fungsi
ginjal. hyperlipidemia sebaiknya dimonitor secara baik pada pasien
dengan ESRD dengan target kadar kolesterol lipoprotein kerapatan
rendah (LDL) kurang dari 100mg/dl.
Statin adalah pilihan obat terapi pertama walaupun dapat dengan
baik ditoleransi oleh pasien sehat. Statin berpotensi menyebabkan efek
miotoksik apabila diberikan pada pasien dengan penyakit hati atau
melalui interaksi dengan obat-obatan seperti antibiotic azol, siklosporin,
gemfibrozil dan niacin.
Pada pasien dengan ESRD profil lipid sebaiknya dikaji ulang
setidaknya sekali setahun dan 2 sampai 3 bulan setelah perubahan
terapi.
6) Komplikasi sekunder lain
a) Pruritus
Pruritus adalah masalah yang umum dialami pasien ESRD.
Pathogenesis kondisi ini tidak banyak dipahami namun berkorelasi
dengan dialysis yang tidak mencukupi, kulit kering, hiperparatiroid
sekunder, peningkatan konsentrasi vitamin A dan histamine serta
peningkatan sensitivitas terhadap histamin.
b) Status nutrisi
Malanutrisi protein-energi adalah masalah yang umum dialami
pasien CKD tahap 4 atau 5. Asupan makanan terkadang tidak
mencukupi kebutuhan karena anoreksia, perubahan sensasi rasa sakit
dan ketidakmampuan merasakan makanan yang dianjurkan.
Asupan protein harian sebaiknya sekitar 1,2 g/kg untuk pasien
yang menjalani hemodialysis dan sekitar 1,2 sampai 1,3 g/kg pasien
yang menjalani dialysis peritoneal. Asupan energy harian sebaiknya

17
sekitar 35 kcal/kg untuk pasien yang menjalani dialysis. Asupan
sebaiknya kurang dari 30 sampai 35 kkal/kg untuk pasien yang
berusia diatas 60 tahun. Vitamin A dan E meningkat pada ESRD
dimana vitamin larut air sebaiknya diberikan sebagai suplemen
untuk mengganti kehilangan nutrisi akibat dialysis.
c) Pendarahan uremik
Patofisiologi pendarahan uremik bersifat multifactor. Mekanisme
utama adalah abnormalitas biokimia platelet dan perubahan pada
interaksi platelet-dinding pembuluh darah. Terapi nondialisis yang
dalam jangka waktu pendek dapat meningkatkan waktu pendarahan
diantaranya cryoprecipitate, desmopressin(1-deamino-8-D-arginin
vasopresi), dan estrogen.

C. Penatalaksanaan Penyakit CKD


Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien CKD disesuaikan dengan
stadium penyakit pasien tersebut (National Kidney Foundation, 2010).
Perencanaan tatalaksana pasien CKD dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Stadium GFR (mL/menit/1,73m2) Rencana Tatalaksana


1 ≥90 Observasi, kontrol tekanan darah
2 60-89 Observasi, kontrol tekanan darah dan
faktor risiko
3a 45-59 Observasi, kontrol tekanan darah dan
faktor risiko
3b 30-44 Observasi, kontrol tekanan darah dan
faktor risiko
4 15-29 Persiapan untuk RRT
5 <15 RRT

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya paling tepat diberikan sebelum


terjadinya penurunan GFR sehingga tidak terjadi perburukan fungsi ginjal.
Selain itu, perlu juga dilakukan pencegahan dan terapi terhadap kondisi
komorbid dengan mengikuti dan mencatat penurunan GFR yang terjadi.
Perburukan fungsi ginjal dapat dicegah dengan mengurangi hiperfiltrasi
glomerulus, yaitu melalui pembatasan asupan protein dan terapi farmakologis
guna mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pencegahan dan terapi terhadap
penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting mengingat 40-45 %
kematian pada CKD disebabkan oleh penyakit kardiovaskular ini. Pencegahan
dan terapi penyakit kardiovaskular dapat dilakukan dengan pengendalian
diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia dan sebagainya.
Selain itu, perlu dilakukan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi yang
mungkin muncul seperti anemia dan osteodistrofi renal (Suwitra, 2009).

18
D. Asesmen Pelayanan Kefarmasian
Ny Aisah Usia 40 tahun dengan BB 69 kg dan TB 160 cm masuk rumah
sakit dengan keluhan badan lemas, sesak napas pada malam hari, muntah dan
susah buang air kecil. Kondisi tekanan darah Ny. Aisah di ukur ketika di RS
yaitu 190/110 mmHg. Sebelumnya Ny Aisah memiliki riwayat hipertensi dan 5
bulan yang lalu telah didiagnosa mengalami CKD Stage 2. Melihat kondisi
tersebut maka dokter melakukan pemeriksaan laboratorium untuk melihat
progresi dari CKD Ny. Aisah dan didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut

Pemeriksaan Laboratorium Hasil


HDL 35 mg/dl
AER 100 mg/24 jam
Na 128 meq/dl
K 5,6 meq/dl
BUN 89 mg/dl
Kreatinin Serum 7,5 mg/ dl
LDL 209 mg/dl
Trigliserida 180 mg/dl
Total Kolesterol 190 mg/dl
Glukosa Puasa 90 mg/dl
HbA1c 5,5 %
Hb 8 g/L
Leukosit 8,0 x 109 /L
Trombosit 600 x 109 /µL

Melihat kondisi tersebut , dokter tidak meresepkan obat tetapi menuliskan


resep CITO HD dan menegakkan diagnosa pasien menderita ERSD.
Selama ini Ny.Aisah rutin mengonsumsi blopress 8 mg.

S : Ny Aisah usia 40 tahun dengan BB 69 kg dan TB 160 cm masuk rumah sakit


dengan keluhan badan lemas, sesak napas pada malam hari, muntah dan susah
buang air kecil. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
O : HDL : 35 mg / dl = 40-80 mg/dl
Na : 128 meq/ dl = 135-145 maq/dl
K : 5,6 meq/dl = 3-5 meq/dl

19
BUN : 89 mg/dl = 28 mg/dl
Kreatinin serum : 7,5 mg/dl = 0,5-1,1 mg/dl
LDL : 209 mg/dl =85-125 mg/dl
TGT : 186 mg/dl =50-150 mg/dl
TC : 190 mg/dl = < 170 mg/dl
HB : 8g/dl =12-15 g/dl
Trombosit : 600 x 109 /µL = 150.000-400.000
TD : 190/110 mmHg = 120/80 mmHg
A : Diagnosa 5 bulan yang lalu CKD stage 2
Diagnosa sekarang ESRD
Dokter hanya menuliskan resep CITO HD
Selama ini pasien mengonsumsi blopres 8 mg
1. Pada kasus ini gejala atau indikasi tidak tertangani maka terapi
simvastatin perlu diberikan karena HDL pasien kurang dan harus
ditingkatkan dengan penambahan obat simvastatin.
2. Pasien mengalami anemia tapi tidak diberikan terapi atau tindakan oleh
dokter berikan terapi ESA
P : 1. Untuk kolesterol Obat simvastatin diberikan 1x20 mg malam sebelum
tidur agar HDL meningkat dan trigleserida menurun ke range normal.
2. Untuk anemia Obat intravena zat besi untuk menaikan Hb pasien
Monitoring Efek terapi :
- Gejala atau keluhan pasien membaik
- TTV Normal
- Nilai Lab pasien normal
Monitoring Efek samping :
- Simvastatin : Kesemutan
- Intravena Zat Besi : Diare dan gangguan saluran cerna.

20
DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J.2000.Buku Saku Patofisiologi.EGC: Jakarta

Kazama, J.J., Kazama, S., Koda, R., Yamamoto, S., Narita, I. and Gejyo, F. 2009.
Th e Risk of Gallbladder Stone Formation Is Increased in Patients with
Predialysis Chronic Kidney Disease but Not Th ose Undergoing
Chronic Hemodialysis Th erapy. Nephron Clin Pract.

Kdoqi, National Kidney F. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical


Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease.
American journal of kidney diseases : the official journal of the
National Kidney Foundation [Internet]. 2006 [cited 2013 sept 3]; 47(5
Suppl 3):S11- 145. Available from: Elsevier

Mansjoer, A (2000) Kapita Selekta Kedokteran jilid I. Jakarta: Media


Aesculapius.

Pearce. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia


Pustaka Utama

Rindiastuti, Yuyun, “Deteksi Dini dan Pencegahan Penyakit Gagal Ginjal


Kronik”, Skripsi. FKUNS, Surakarta, 2007.

Sidabutar, R.P. 1992. Gizi pada GGK: Beberapa Aspek Penatalaksanaan. Jakarta:
Perhimpunan Nefrologi Indonesia.

Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al.,
3rd ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing
2009:1035-1040.

21