CBD

I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. Azam Alvinur Rohim
b. Umur : 10 Bulan
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dempet, Demak
f. Tanggal dan Jam Masuk : 11 Oktober 2019
g. Ruang : Seruni
h. No. RM : 00508xx
i. Status Pasien : Umum

ORANGTUA
a. Nama Ibu : Ny. A
b. Usia : 22 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Oktober 2019 jam
12.00 WIB yang dilakukan di ruang Seruni RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi serta
didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
BAB cair
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair sejak 3 hari SMRS,
BAB cair dirasakan ±8 x sehari, BAB cair dengan ampas, terdapat lendir, tidak ada
darah, bau tidak asam maupun busuk, tidak nyemprot dan tidak tampak seperti
cucian beras. Pasien juga mengeluh muntah sampai 3x/hari. Muntah keluar cairan,
terutama setelah minum susu. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk pilek
 sebelumnya. Ibu pasien belum pernah mengukur suhu saat demam dirumah. Pasien
sudah diperiksakan ke bidan 2 kali, tetapi belum mengalami perbaikan.

a. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Serupa : (+)
- Riwayat Kejang : (-)
- Riwayat Alergi : (-)
- Riwayat Asma : (-)

a. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat penyakit TB paru : disangkal

f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir secara spontan dari ibu G1P1A0 hamil aterm, berat badan
lahir 2900 gram. Bayi langsung menangis dan persalinan dibantu dokter.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam

g. Riwayat Pertumbuhan Anak

BB lahir : 2900 gram
PB lahir : 49 cm
BB sekarang : 7,7 kg
TB sekarang : 75 cm
kg 7,7
BMI : = = 13,6 Kg/m2
m2 0,75 x 0,75
WHZ

Kesan : Gizi Kurang

 WAZ
Kesan : Berat Normal (diantara – 2 sampai +2 SD)

HAZ
Kesan : Perawakan normal (diantara – 2 dan +2 SD)
Kurva Pertumbuhan : Pertumbuhan Normal (Normal Growth)

Perkembangan :
Tanggal pemeriksan : 12 Oktober 2019

Kesan: Perkembangan anak sesuai usia

i. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap sesuai usia. Imunisasi dilakukan
di puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.
j. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan bayi diberikan bubur
promina.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang baik
k. Riwayat Keluarga Berencana
Sekarang tidak memakai alat KB.
l. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu rumah tangga. Keluarga terdiri dari ayah,
dan ibu. Pasien dirawat di bangsal Seruni dan merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Oktober 2019, di bangsal Seruni RSUD dr.
Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Rewel, Aktif
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 120x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 28x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 36,9 0C
b. Keadaan tubuh
Anemik : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : Melambat
Tonus : normotoni
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : petechie (-)
Oedema : (-)
a. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Kesan mesocephal
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering (+)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
 - Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ptekiae (+)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi :
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal saat
inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi :
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi :
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi :
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus nyaring (-/-)
▪ Wheezing (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi :
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
 ● Palpasi :
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi :
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi :
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
 Inspeksi : datar, simetris
 Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) meningkat
 Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-) ulu hati, hepar/lien tidak teraba
besar, turgor melambat
ix. Ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan : DBN
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 11 Oktober 2019 jam 21:24
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,2 gr/dl 10.7 – 13,1 gr/dl
Trombosit 517.000/mm 6
217000 - 497000/mm3
Leukosit 16530/uL 6000-17500/ul
Eritrosit 4.40 106/uL 3.7-5.7 106/uL

Pemeriksaan Feses 12 Oktober 2019 jam 18.37

Pemeriksaan Hasil
Feses lengkap Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Laboratorium 14 September 2019 jam 17.26

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.3 gr/dl 10.7 – 13.1 gr/dl
Lekosit 13870/uL 6000 – 17500
Trombosit 408000/uL 217000 – 497000
Eritrosit 4.46 106/uL 3.7 – 5.7 106/uL

IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis

 BAB cair 3 hari SMRS

 Lemas

 Demam

 Muntah

Pemeriksaan fisik

o Turgor kulit melambat

Pemeriksaan penunjang

o DBN
V. DIAGNOSIS BANDING
1. DADRS

2. Alergi

3. Malabsorpsi

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan darah (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit)
 Feses Rutin
INITIAL PLAN TERAPI
 Inf. RL 10 tpm
10 kg I  100 cc x 7,7 kg = 770
Total kebutuhan cairan/hari = 770 cc/hari
Jumlah Tetesan per menit :
770 ml x 15 tetes
=8,02=8 tpm
24 x 60 menit

 L Bio 1 x 1 sachet
 L Zinc 1 x 20 mg
>6 bln 20 mg per hari
 Pamol syr 3 x 1 cth
Dosis 10-15 mg/KgBB, tiap 6-8 jam
 Ondansetron 3 x 1/3 amp
Dosis 0,1 mg/KgBB tiap 6-8 jam
INITIAL PLAN MONITORING
 Monitoring keadaan umum, TTV( rr,nadi,suhu,sp02)
 Monitoring hasil laboratorium (Hb, leukosit, trombosit)
 Monitoring tanda syok
 Monitor balance cairan
 Monitoring respon terapi
INITIAL PLAN EDUKASI
 Menjelaskan pada orang tua tentang penyakit yang diderita oleh anak
 Memberikan cara penatalaksanaan
  Meningkatkan hygiene dengan,cuci tangan sebelum dan setelah memegang anak.
Membersihkan alas tidur secara teratur, terutama daerah anus setelah membersihkan
kotoran bayi agar daerah perianal nantinya tidak menjadi kemerahan.
 Higiene (tidak memasukan tangan ke mulut)
 Tempat susu, gelas, dan sendok harus selalu bersih
 Makanan dan minuman yang diberikan harus dari RS
 Penggantian pempers atau alas , cek setiap 2 jam
 menjaga cairan oral dan parenteral
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam

I. FOLLOW UP

Tanggal SOAP
11/10/19 S: Ibu pasien mengatakan BAB cair sudah 3 hari, panas
O: Nadi: 110, Suhu: 38,5 0C
A: DADRS
P: Terapi lanjut + Cefixime 2 x 25 mg

12/10/19 S: Ibu pasien mengatakan anaknya BAB cair 8 kali

O: KU Lemah, turgor kulit seang, BAB 8 kali
Nadi: 120, Suhu: 37,8 0C
A: DADRS
P: Terapi lanjut
13/10/19 S: Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3 kali
O: KU lemah Nadi: 120, Suhu: 37,4 0C
A: DADRS
P: Terapi lanjut
14/05/19 S: BAB 1x lembek, demam nauk turun
O: composmentis Nadi: 100, Suhu: 37,5 0C
A: DADRS
P: Terapi lanjut + inj Visilin sx 3 x 250 mg
15/05/19 S: bapil berkurang ,ronki (-) sesak (-), diare 4x, gatal (-)
O: composmentis Nadi: 100, Suhu: 37,50C, perut
cembung
A: DADRS
P: terapi lanjut + Inj Chloramphenicol 3 x 250 mg
16/05/19 S: Panas naik turun, diare (-)
O: composmentis Nadi: 120, Suhu: 36,8 C
A: DADRS
P: Terapi lanjut

17/05/19 S: Panas (-), daire (-)

O: composmentis Nadi: 100, Suhu: 36,8 C
A: DADRS
P : Boleh pulang