Dengan tujuan mendapatkan penanganan lebih lanjut berkaitan dengan penyakit

yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama :
…………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir :
……………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
……………………………………………………………………………..
Nomor rekam medis :
……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan apabila tidak dilakukan rujukan telah dijelaskan oleh dokter/petugas
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

...................,................................
Petugas/dokter Yang memberikan pernyataan

(………………………………….) (……………………………….)