Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 022009161119P000003

022009161119P000003
FKTP : PARUNG SARI(02200916)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAENAL ABIDIN Umur : 59 Tahun : 07-Jan-1960

No. Kartu BPJS : 0001310335582 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 03 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Nov-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00


dr. Asep Suryatna
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAENAL ABIDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)