PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN SOSIAL HUMANIORA

Diusulkan oleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2015

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan:... bulan
Surabaya, 1 November 2017
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd asli
Ttdketua
dan stempel asli

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga
Ttdpendamping
Ttd asli dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NID. ........................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Penelitian...............................................................................2
1.4 Luaran yang diharapkan.....................................................................3
1.5 Manfaat Penelitian.............................................................................3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................4
2.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.3 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx....................................................................5
2.4dst........................................................................................................5
BAB 3. METODE PENELITIAN..........................................................................6
3.1 Jenis Penelitian...................................................................................6
3.2 Lokasi dan waktu penelitian..............................................................6
3.3 Sumber dan strategi pengumpulan data.............................................6
3.4 Penentuan Variabel atau definisi konsep............................................7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................8
4.1 Anggaran Biaya..................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
BAB 5. DAFTAR PUSTAKA................................................................................9
BAB 6. LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................... 10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................18
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas...........21
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Penelitian.............................................22

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat rumusan
masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.

1.3 Tujuan Penelitian

a. ........................................
b. ........................................
c. dst.
 2

1.4 Luaran Penelitian

............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................

1.5 Manfaat Penelitian

a. ......................................................
b. .....................................................

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 xxxxxxx
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
2.2 .........................................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
 3

2.3 .........................................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.......................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Jenis Penelitian

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................
3.3 Sumber dan Strategi Pengumpulan data
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................
3.4 Penentuan variable atau Definisi konsep
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan Rp........................,-
4 Lain-lain Rp........................,-
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 4

1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
alat
4 .......
5 dst
 5

BAB 5. DAFTAR PUSTAKA

..........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................
 6

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang ditandatangani

Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel

No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 7

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Progr am Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan - -
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel

No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Progr am Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan - -
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel

No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Pengusul,

(.......................................)
 9

Lampiran Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel

No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)

Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2017
Dosen Pembimbing,

(.......................................)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
 10

1. Peralatan Utama dan Penunjang

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Material 1
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (RP)

4. Lain-lain

Justifikasi Harga Satuan Jumlah

Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 11

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 12

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX ,

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat original dan belum pernah
dibiayaioleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
Materai Rp 6.000
TTD &Stempel ASLI
Tanda tangan

Dr. M. HadiShubhan.,SH., MH., CN (nama lengkap)

NIP 197304062003121002 NIM.