PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan Kode Pos 75384
Email :pusk.karangan@gmail.com

STATUS RAWAT INAP

Nama NOMOR REKAM

Lengkap : MEDIK

Tanggal Lahir :

Alamat :

Ruang :

RAHASIA

2019 2020 2021 2022 2023 2024

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS KARANGAN
KECAMATAN KARANGAN
Alamat: Jln.Poros Propinsi KM.5 Desa Karangan Sebrang Kecamatan Karangan Kode Pos 75384

RM:
03

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Umur/Kela: ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No KTP/SIM
: ………………………………………………………………..
Hubungan : ………………………………………………………………..

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk

dirawat dan peraturan perawatan di UPT Puskesmas Karangan, saya
bersedia mengikuti peraturan serta memahami segala keterbatasanya di
UPT Puskesmas Karanga dan Bersedia menanggung segala resiko

Nama : ………………………………………………………………..
Umur/Kela: ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No KTP/SIM: ………………………………………………………………..
No BPJS / : ………………………………………………………………..
Dengan bia: Saya / BPJS / KIS
Penjamin lain :

Karangan,………………................

Petugas UPT Puskesmas Karangan Yang Memberi Pernyataan

(Tanda tangan & Nama terang) (Tanda tangan & Nama terang)

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak*) dari

penderita atau penderita dengan sendiri yang bernama:
……………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa
pulang atas kemauan sendiri dengan menanggung sendiri segala
akibatnya dan tidak akan melibatkan UPT Puskesmas Karangan.

Karangan,…………………………………
Petugas Puskesmas Karangan Yang memberi pernyataan
(Tanda tangan & Nama terang) (Tanda tangan & Nama terang)
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan KodePos 75384
Email :pusk.karangan@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Diisi oleh pasien / wali

REKAM MEDIS RAWAT INAP NOMOR REGISTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Lengkap):
Tempat / Tgl. Lahir / Umur:
Jenis Kelamin:
Alamat:
No. Identitas KTP/SIM *):

Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) Penanggung Jawab Pasien
Nama (Lengkap):
No. RM:
Tempat / Tgl. Lahir / Umur:
Jenis Kelamin:

1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004
dan Permenkes No. 69 Tahun 2014 :

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Karangan telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2 Pesetujuan Untuk Perawatan, Pengobatan :

Saya menyetujui untuk dirawat oleh dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain di
Puskesmas Karangan yang berpartisipasi dalam perawatan saya sesuai standar pelayanan
dan standar operasional Puskesmas Karangan.

3 Informasi Biaya :
Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan Puskesmas

Biaya Sendiri (Umum / Non Asuransi)

Jaminan Asuransi / Pemerintah
Sesuai Ketentuan Yang Berlaku.
4 Informasi Rawat Inap : Puskesmas Karangan menghimbau Pasien maupun keluarga
pasien untuk tidak membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan,
elektronik, dll) ke rumah sakit
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian, Puskesmas tidak bertanggung
jawab.
5
Privasi : Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi
askes bagi : Keluarga / Handai Taulan serta orang yang akan menengok saya :

(Sebutkan nama) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)

PERATURAN JAM KUNJUNG PASIEN
PAGI : JAM 10.00-13.00 WITA
SORE : JAM 16.00-20.00 WITA

TATA TERTIB PENGUNJUNG PASIEN :

1 Semua pengunjung yang akan mengunjungi pasien dilaksanakan pada jam kunjung yang
sudah ditentukan;
2 Anak-anak dibawah umur 12 tahun tidak diperkenankan masuk ke area ruang perawatan untuk
mencegah terjadinya penyebaran infeksi;
3 Dilarang membawa barang berharga (perhiasan), bila terjadi kehilangan maka bukan menjadi
tanggung jawab pihak puskesmas;
4 Dilarang membawa senjata tajam/api, minuman keras dan obat-obatan terlarang;
5 Pasien, penunggu dan pengunjung wajib menjaga ketertiban di ruang perawatan, diantaranya :
a) Tidak merokok di lingkungan Puskesmas Karangan
b) Menjaga ketenangan dan tidak membuat keributan di ruang perawatan
c) Menjaga kebersihan dengan membuang sampah pada tempat yang sudah disediakan
6 Keluarga dan pengunjung dilarang duduk dan tiduran ditempat tidur pasien;
7 Wajib menjaga dan tidak membawa pulang fasilitas yang ada di ruang perawatan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN :

Hak-hak pasien :
1 Mendapat pelayanan yang manusiawi
2 Memilih dokter atau tenaga kesehatan yang sesuai
3 Mendapat bantuan pengobatan dan tindakan keperawatan
4 Mendapat pelayanan, baik pencegahan maupun tindakan perawatan
5 Mendapat informasi pengobatan
6 Menolak pengobatan dan tindakan
7 Menyimpan rahasia kedokteran
8 Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
9 Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya

Kewajiban Pasien :
1 Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku di puskesmas
2 Memenuhi segala instruksi dokter demi kesembuhan
3 Memberikan informasi yang lengkap tentang keluhan yang diderita kepada tenaga kesehatan
4 Melunasi segala biaya yang berhubungan dengan pengobatan dan perawatan
5 Memenuhi segala perjanjian yang telah ditandatangani
6 Bertanggungjawab dalam hal menolak pengobatan / tindakan medis/ pulang paksa

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.
 Karangan, Tgl. …………………… Jam ……………

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Saksi 2

Saksi 1
Penanggung
Jawab

( ) ( ) (
( ) )
dePos 75384

Paraf

Pasien /
Wali

Paraf
Pasien /
Wali

Paraf
Pasien /
Wali

Paraf
Pasien /
Wali
awatan untuk

kan menjadi

diantaranya :

gaimana
… Jam ……………

Saksi 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan KodePos 75384
Email :pusk.karangan@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP)
NAMA PENDERITA………………………………….. NO. RM :

Pengkajian Tanggal : …………………………………………Pukul ………………………………………

Alasan Masuk Puskesmas :

Diagnosa Medis :
Pengkajian Umum :
(riwayat penyakit, riwayat obat, riwayat perawatan sebelumnya, riwayat keluarga)

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1 Tekanan darah : mmHg
2 Suhu :
3 Nadi :
4 Pernafasan : x/menit
a. Irama :
b. Sesak nafas :
c. Lain-lain :
5 Ekstremitas :
a. Dingin : Ada / Tidak
b. Siasonis : Ada / Tidak
c. Lain-lain :
6 Nyeri dada : Ada / Tidak

Pengkajian Khusus :
A. Pengkajian Nyeri (Kenyamanan)
1 Nyeri : tidak nyeri Sedikit Nyeri sedikit agak mengganggu
mengganggu aktifitas Sangat mengganggu aktifitas
Tidak tertahankan
2 Provokativ : ………………………………………………………………………………………
3 Qualitatif terbakar tajam tumpul
lain-lain
4 Regio : …………………………………………………………………………………...
Lokasi : …………………………………………………………………………………...
Penjalaran : …………………………………………………………………………………...
5 Skala :
 0 2 4 6 10
Tidak Nyeri Ringan Nyeri yang Nyeri yang 8 Nyeri
Nyeri Mengganggu Menyusahkan Nyeri Sangat
Hebat Hebat

6 Time : Hilang Timbul Terus Menerus

Sejak kapan terjadi …………………………………………………………………………………..

Saat aktifitas apa terjadi ……….………………………………………………………………….
Lama : ………….………. Hari …………...………….. jam ……………….…………….. menit

B Resiko Jatuh : Tidak berisiko/sedang/tinggi

C Riwayat Alergi : (Iya/Tidak)
Penyebab Alergi : sebutkan
Jenis Reaksi Alergi :
D Status Psikologis, Mental, Sosial :

E Status Spiritual :

F Tingkat Ketergantungan Keperawatan : Minimal / Parsial / Total

os 75384

P
RAWAT INAP)
NAMA PEMDERITA ………………………………
NO. RM:

H. Aktifitas dan Istirahat

Aktifitas : Bedrest Ambulasi di tempat tidur Ambulasi di jalan

Ambulasi Jalan : Tidak ada kesulitan Penurunan Kekuatan otot
Sering Jatuh
Tidur menggunaka : 1 Bantal 2 Bantal > 2 Bantal

I. Proteksi
Status Mental : Orientasi Baik Disorientasi Gelisah
Tidak Merespon
Resiko Jatuh : Tidak berisiko Sedang Tinggi

J. Nutrisi
Tinggi Badan:……. Cm Berat Badan : ……. kg Lingkar lengan kiri : ………. cm

Status Gizi : Kurang Normal Over Weight

Obesitas
Nafsu Makan : Menurun Baik Meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan : Mual Muntah
Anoreksi Dispagia
Lain-lain :
K. Eliminasi
BAB : Normal Konstipasi/Obtipasi Diare
Colostomi Iliostomi
BAK : Normal Retensi Hematuri
Disuri Inkontinensia Lain : …………………………………

L Respon Emosi : Takut Tegang Marah

Sedih Menangis Senang
Gelisah

M Respon Kognisi
Pasien / Keluarga menginginkan informasi :
Penyakit Pengobatan Perawatan Diit
Biaya Lain2 : ……………...
N Sistem Sosio Spiritual :
Ketaatan menjalankan ibadah : Rutin Kadang-Kadang
Tinggal serumah dengan : Suami/Istri Anak
Lain2 : ………..
Kondisi Rumah : Lantai 1 Lantai 2
Lain2 : ………..
Luas Rumah : m2
Nilai-Nilai kepercayaan Pasien 1
2
…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan KodePos 75384
Email :pusk.karangan@gmail.com
NAMA PENDERITA………………………………….. NO. RM :

HARI/
TGL/J KELUHAN PASIEN DX. KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
AM
PARAF
NAMA PENDERITA………………………………….. NO. RM:
HARI
DX.
/TGL KELUHAN PASIEN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
/JAM
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jl. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan KodePos 75384
Email :pusk.karangan@gmail.com
PERJALANAN PENYAKIT
(LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER)
NAMA PENDERITA………………………………………………. NO. RM:

HARI /
TANGGAL / S.O.A.P (DIISI OLEH DOKTER) KIE
JAM
MUR

N
rangan KodePos 75384

NAMA TERANG /
PARAF DOKTER
PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
NAMA PENDERITA…………………………. NO. RM :
Nama : L/P :
KONSULTASI
Umur :
TANGGAL / JAM KONSULTASI TANDA TANGAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
RINGKASAN MASUK & KELUAR
Dirawat yang Ruang : No. Reg : Nomor RM:
ke:
Nama Pasien : Gol. Darah Tanggal Lahir Umur

Alamat : Bangsa Agama

Status

Indonesia Islam Hindu

Asing Budha Protestan

Katholik

Pendidikan Terakhir : Cara Masuk Puskesmas

SD SLTP pusban dokter Paramadis
SLTA Sarjana poliklinik Datang Sendiri
Belum / tidak tamat
Pekerjaan : Jenis Pelayanan
Umum Bayi

Anak Kebidanan
Masuk Keluar
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Diagnosa : Diagnosa :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :

Diagnosis Sementara : Dokter jaga PHB

Tanda Tangan :
Perusahaan
Swast
a/Umu
Nama : m
Keadaan Keluar ……
……
Sembuh Perbaikan Belum sembuh Meninggal sebelum 48 jam Meninggal sesudah 24
…
jam
Sejarah imunisasi
BCG DPT TT DT Campak Hepatitis
Diagnosa Sekunder :

Penyebab Luar Cedera & Keracunan :

OPERASI :
CATATAN :

Karangan,……………………………20…….
Dokter Yang Merawat,

(…………………...…)
 Umur

Status

Kawin

Belum Kawin

Duda/ Janda

uskesmas
Paramadis

Bayi

Kebidanan
ar

BPJS/ASKES

Lain-Lain

Meninggal sesudah 24
PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
RESUME MASUK RAWAT INAP Ruang :
Nama :

Keluhan Utama :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja sementara :

Diagnosa Komplikasi :

Diagnosa Lain :

Usul Pemeriksaan :

Usul Pentalaksanaan :

Prognosis :

Tanda Tangan Dokter,

No. RM :
Umur :

Tanda Tangan Dokter,

PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
NAMA PENDERITA……………………………………… NO. RM :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
Tanda tangan dan nama jelas
Tgl/jam materi edukasi Tingkat pemahaman
Pasien Keluarga (hubungan)
dan nama jelas
Staf Puskesmas
PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN
KECAMATAN KARANGAN

Nama :
NO. Register :
DAFTAR PENGOBATAN PASIEN L/P
Umur : Dokter No. RM :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
DOSIS
OBAT ORAL YANG DIBERIKAN P S S M P S S M P S S M P S

Nama perawat yang memberikan

Nama :
NO. Register :
DAFTAR PENGOBATAN PASIEN L/P
Umur : Dokter No. RM :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
OBAT INJEKSI YANG DIBERIKAN DOSIS
P S S M P S S M P S S M P S

Nama perawat yang memberikan

 TETESA Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
PEMBERIAN CAIRAN INFUS N
PERMENI P S S M P S S M P S S M P S

NAMA PERAWAT YANG MEMBERIKAN

Register :

RM :
Tgl. Tgl.
S M P S S M

Register :

RM :
Tgl. Tgl.
S M P S S M
Tgl. Tgl
S M P S S M
PUSKESMAS RAWAT INAP KARANGAN
KECAMATAN KARANGAN

Ruang : No. RM :
GRAFIK
Nama : Umur :
Tanggal
Nadi Temp P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S
180 42

160 41

140 40

120 39

120 38

80 37

60 36

40 35
PENAPASAN
TEKANAN DARAH
BB dan TB
S M
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Provinsi KM. 05 No. 28 RT. 06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan Kode Pos 75384
Email : pusk.karangan@gmail.com

No. Rm : Ruang :
Nama : Diagnosa :
Umur :

porsi
No Tanggal Hari Diet Evaluasi Keterangan
Pagi Siang Malam
NAMA PENDERITA : NO. RM :
Riwayat diet

Riwayat personal

1 Suku :
2 Bahasa yang digunakan :
3 Kemampuan membaca :
4 Apakah pernah mendapat edukasi sebelum:
5 Riwayat penyakit :
6 riwayat penyakit keluarga:
Diagnosa gizi

Intervensi gizi
………………………….
 FORMULIR INFORMASI PASIEN PULANG
NAMA PENDERITA……………………………………. NO. RM :
PENJELASAN YANG PEMAHAMAN PASIEN/ KELUARGA PARAF
NO. DISAMPAIKAN PASIEN (V) PASIEN/KELUARGA
PASIEN
Penjelasan tentang penyakit
1

Penjelasan tentang
2 pengobatan

Penjelasan tentang obat yang

3 dibawa pulang

Penjelasan tentang cara

4 pemberian obat

Penjelasan tentang perawatan

5 di rumah

Penjelasan tentang aktivitas

6 dan istirahat dirumah

Penjelasan tentang waktu

7 kontrol

Karangan,…………………………………….

(………………………………………………)