Sungai Jingah

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sungai Jingah
Kab./Kota : Banjarmasin Utara
Tanggal : 6 - 9 November 2016
Surveior : Elly Musa
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Libatkan lintas sktor terkait dlm penyusunan RUK Puskesmas,

analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat gunakan masukan masyarakat (harapan kebutuhan) dlm
penyusunan RUK
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Identifikasi peluang pengembangan selain PSN, banyaknya UKK
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dan adanya permasalahan perilaku agar dijadikan peluang
pengembangan UKM
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan,
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan
untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Lengkapi dokumen hasil analisis kebutuhan masyarakat
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program Libatkan lintas sektor dlm penyusunan RUK Puskesmas dan
dan lintas sektoral. buktikan dgn rekaman kegiatannya
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan Renstra telah diperbaiki, tetapi isi renstra masih ada yg ditulis
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana berulang-ulang (belum dihapus). Perbaiki lagi dan koreksi
bersama
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Perbaiki SOP monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Lengkapi rekaman dengan output kegiatan, lakukan analisis
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil kesenjangan output pencapaian terhadap target sehingga dapat
dilakuakn revisi terhadap strategi, metode dll
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun Perbaiki cara membuat notulen agar dapat menjelaskan proses,
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang peserta, waktu, dan kesepakatan untuk tindak lanjut
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan Perbaiki cara membuat notulen agar dapat menjelaskan proses,
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang peserta, waktu, dan kesepakatan untuk tindak lanjut
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
Kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana
yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan pusling, posyandu,
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang Lakukan kajian masalah spesifik pada unit pelayanan lain dan
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya UKM
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial Identifikasi masalah potensial disetiap unit pelayanan

terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan Lakukan monitoring terhadap kegiatan yg dilaksanakan agar

agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat mutu pelayanan konsisten dan sesuai standar. Audit kepatuhan
dan buat daftar tilik
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Buat KAK Lokakarya lintas sektor dan buat agenda pembahasan
pengguna pelayanan dan pihak terkait. yg jelas tujuannya apakah u/diseminasi informasi, sosialisasi,
atau koordinasi kegiatan sehingga dari notulen ada output yg
jelas sesuai agenda
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Lakukan monitoring lamanya waktu pelayanan yg dikeluhkan

efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan, lakukan ealuasi agar didapat solusi yg efektif
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Buat buku konsultasi pelaksana kepada penanggungjawab,
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan penanggung jawab kepada kepala puskesmas sebagai bukti
adanya konsultasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan Buat lampiran SK payung tentang jenis faktor resiko yang
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal mungkin terjadi dalam pelaksanaan pelayanan dan SOP termasuk
tertib administrasi untuk mendukung rekaman bukti pelaksanaan
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Ada buku konsultasi yg diwajibkan dibuat oleh Kepa Puskesmas
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan z
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti 5
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Lakukan evaluasi tindak lanjut keluhan dengan melakukan survei
kepada pengguna pelayanan puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja ada semua
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Tahaapn rekaman notulen lokmin/loktri

Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2. 89
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan Informasikan kepada sektor terkait dlm forum rakor desa dan
balikkan pada pihak terkait kecamatan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Lakukan kaji banding untuk peningkatan kinerja dan
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas pengembangan kegiatan inovatif
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan rekam bukti penilaian kinerja pelayanan klinik untuk
periode berikutnya perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
1. Elly Musa, Ir.,M.Kes (Ketua Bidang Admen)
2. Rohani S.St., M.Kes (Anggota Bidang UKM)
3. dr Fazilet Soepra[to,MPH (Anggota Bidang UKP)
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP
Kabuaten/Kota : Banjarmasin Utara
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang
sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang
perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas
yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia
di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program
kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
an Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
482
Lakukan pengaturan ruang IGD untuk memudahkan akses

Masukan dalam RUK 2017
Kebutuhan u/memenuhi standar permenkes 75 sudah diajukan di angg 2017
Untuk kalibrasi alatmedis, MOU oleh Dinas Kesehatan Kota dan dilakukan
bergiliran sesuai dgn anggaran yg ada
Persyaratan kompetensi sebaiknya dibuat sebagai lampiran SK Kepala

Dinas/Bupati
Uraian tugas sebaiknya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Lanjutkan dan selesaikan persyaratan kompetensi untuk setiap orang dlm
SOTK
Lanjutkan membuat uraian tugas untuk tugas pokok dan tugas tambahan yg
dibebankan kepada setiap petugas.
Tugaskan semua pegawai untuk melengkapi dokumen kepegawaian masing-
masing dan susun menurut kelompok dokumen. Misalnya SK, DP3 menurut
tahun
Diperbaiki Struktur, dan tupoksi puskesmas lihat permenkes 75
Buat SOP atau Panduan alur komunikasi dan koordinasi
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas menggunakan daftar tilik

Buat persyaratan kompetensi berdasarkan kedudukan dlm jabatan sesuai
tugas pokok dan tugas tambahan. Analisis kesesuaian kompetensi setiap
orang dlm jabatan tsb dan buat rekomendasi kebutuhan peningkatan
kompetensi untuk dimasukan dalam RUK
Buat RUK pengembangan SDM puskesmas dgn dasar analisa kebutuhan

kompetensi dalam jabatan atau sesuai penugasan
Buat pola ketenagaan puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan
Tugaskan agar semua staf puskesmas melengkapi dokumen file kepegawaian

dan merapikan susunannya
Tugaskan agar semua staf puskesmas melengkapi dokumen file kepegawaian

dgn sertifikat pelatihan/seminar yg diikuti
Rekam bukti evaluasi hasil pelatihan
Buat lampiran Sk dgn KAK atau petunjuk pelaksanaan orientasi bagi

Penanggungjawab dan pelaksana yg baru. Ketentuan orientasi dan pelatihan
jabatan bagi kepala puskesmas harus dibuta oleh Dinas Kesehatan
Buat Pedoman Orientasi, atau perbaiki KAK
Perbaiki SOP untuk mengikuti seminar,bagi staf puskesmas
Perbaiki SOP dgn menambahkan forum lain yg digunakan untuk

mengkomunikasikan tatanilai dan tujuan puskesmas kepada masyarakat
Perbaiki SOP
Perbaiki SOP
Perbaiki pengertian dan langkah penilaian kinerja
Perbaiki pengertian Pencatatat dan Pelaporan yg dilakukan oleh puskesmas.

Identifikasi jenis pencatatan dan pelaporan setiap program (UKM) dan
pelayanan (UKP) serta Admen
Identifikasi jenis pembangunan berwawasan kesehatan buat narasi yg jelas

dan operasional 9pembentukan Desa Siaga) Posyandu dsb. Perbud 2008)
Perbaiki SOP sesuai PMK 44 2016

Buat lampiran SK Payung dgn jenis pekerjaan yg dapat di delegasikan dgn
mempertimbangkan kewenangan dan komptensi, waktu (lamanya)
wewenang di delegasikan dan kewajiban untuk membuat laporan
pelaksanaan bagi petugas yg mendapat limpahan wewenang
Buat SOP dan rekam umpan balik yg diberikan dalam buku konsultasi
masing-masing
Buat rekaman hasil evaluasi peran sektor
Buat manual mutu sesuai pedoman
Buat panduan kerja/instruksi kerja untuk setiap unit pelayanan
rekapan dokumen sdh ada lengkapi dgn Daftar SOP, Daftra Pedoman, daftar
Panduan
Perbaiki SOP
Perbaiki SK, buat lampirannya

Perbaiki SOP
Rekam komunikasi internal dalam buku konsultasimasing-masing, dan

laksanakan proses Lokakarya sesuai ketentuan PMK 44/2016
Buat rekaman (catatan) setiap komunikasi internal yg dilaksanakan dan

arsipkan dgn baik
dokumentasikan rekomendasi yg diberikan dan rekam tindak lanjut yg

dilakukan
Terhadap pengguna dan pelaksana belum ada
Buat bukti rekaman
Buat rencana pembinaan jejaring dan jaringan puskesmas
Buat program pembinaan jaringan dan jejaring, lengkapi dgn KAK

pembinaan
Buat rekaman pembinaan jaringan dan jejaring
Buat laporan tertulis hasil pembinaan jejaring dan jaringan. Foto dpt
dilampirkan
Copy lampiran SK tsb
Laksanakan evaluasi pengelolaan data dan informasi dan rekam hasilnya
Lengkapi SK dgn Lampiran SK yg sesuai dan SOP yang sesuai dgn klausul
kebijakannya
lengkapi dgn lampiran peraturan internal yg disepakati
Perbaiki Peraturan internal yg disepakati
Walaupun kontrak dgn fihak ketiga dilakukan oleh Dinas Kesehatan, tentukan
apa peran puskesmas dlm pelaksanaan pekerjaan oleh kontraktor pelaksana
misalnya melakukan monitoring dan melaporkan secara berkala hasil
monitoring kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan memberikan copy kontrak dgn fihak ketiga agar dpt
membantu dlm monitoring
Buat formulir monitoring pelaksanaan pekerjaan oleh fihak ketiga di

puskesmas dan kirimkan hasil monitoring ke Dinas Kesehatan
Buat formulir monitoring pelaksanaan pekerjaan oleh fihak ketiga di
puskesmas dan kirimkan hasil monitoring ke Dinas Kesehatan
SK Kepala Dinas ttg Penanggung Jawab Barang Inventaris dan SK Ka Puskes

ttg pemeliharaan alat medis dan non medis
Ada
Ada
ada perencanaan, jadwal, ceklist pelakasanna, monitoring dan rtl dan tl
sudah
Telusur
beri tanda yg ada di pkm sungai jingah

Sudah ada di ruangan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Kab/ Kota : Banjarmasin Utara

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan
manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
tu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman peran masing-masing anggota dalam Tim Manajelmen

Mutu
Perbaiki panduan peningkatan mutu puskesmas, lakukan pembahasan isi dokumen

bersama-sama oleh tim mutu puskesmas
Buat notulen yg lengkap, menjelaskan proses dan masukan dari anggota tim mutu
peserta workshop mutu
Diperlukan pembinaan dan motiasi untuk konsisten melaksanakan peningkatan

mutu puskesmas
Rencana kegiatan perbaikan mutu disusun kembali, kelompokkan per pokja untuk
memudahkan monitoring tindak lanjut perbaikan mutu
Susun agendaacara Rapat Tinjauan Manajemen agar lebih terarah dan fokus pada
pembahasan haasil audit internal, PKP dan masukan serta
Lakukan evaluasi tindak lanjut yg telah dilakukan
Tingkatkan pemahaman semua staf yg terlibat dlm upaya peningkatan mutu
Rekam dukungan dan peran aktif fihak terkait dlm peningkatan mutu puskesmas
Lengkapi bukti rekaman hasil pertemuan lintas sektor terkait
Lakukan analisa hasilkinerja, untuk mengetahui faktor penyebabnya
Buat jadwal audit internal minimal tiap 3 bulan. Tiap bulan 2-3 unti pelayanan
melakukan audit internal terhadap kepatuhan petugas dlm melaksanakan SOP
Hasil audit internal agar dilaporkan kepada kepala puskesmas dan menjadi bahan
diskusi dlm tinjauan manajemen oleh Tim mutu
Masukan dalam RPK 2017 agar segera terealisasi tepat waktu
Buat surat susulan (angkeran) agar Dinas Kesehatan dapat membantu dan
mendukung dgn kebijakan dari Walikota
Perbaiki SOP
Buat rekaman hasil MMK sesuai dgn kegiatan yg sebenarnya

Lakukan analisis dan rekam atau catat asupan masyarakat
Lakukan analisa hasil audit internal dan PKP, susun renana peningkatan kinerja
berdasarkan hasil analisa, laksanakan, lakukan monev terus menerus (PDCA)
Lanjutkan dgn implementasi dari SOP tindakan serta monitoringnya

Lanjutkan dgn implementasi dari SOP tindakan serta monitoringnya
KAK kaji banding hendaknya didasarkan pada hasil audit internaal pelayanan klinis,
evaluasi kinerjaa program
Untuk kaji banding yad, instrumen dibuat sesuai dgn tujuan kaji banding
Buat laporan kaji banding

Lakukan analisis hasil kaji banding, dan catat strategi yg baik dari puskesmas
sasaran kaji banding
Buat rekaman
Gunakan hasil kaji banding untuk melakukan perbaikan
Lakukan evaluasi dan buat rekaman

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorie
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
: Sungai Jingah
: Banjarmasin Utara
: 6 - 9 November 2016
: Rohani,SST.,M.Kes
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan
instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
tindak lanjut terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
TIM SURVEIOR
yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan idnetifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dengan memperhitungkan jumlah sampel yang akan di ambil
Perbaiki KAK Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dan lengkapi dengan tandatangan dari kapus
Lengkapi instrumen survei yang akan dilakukan dengan yang menggambarkan permaslahan dari
semua program UKM dan lakukan analisis serta buat prioritas permaslahan, pembahasan tersebut
dilakukan bersama-sama dnegan PJ UK, PJ program dan Pelaksana program UKM
Lengkapi dokumentsi umpan balik yang telah dilakukan baik secara langsung atupun tidak
langsung sesuai dengan ketetapan yang sudah disepakati.
Perbaiki SOP pembahasan umpan balik, terapkan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan,
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap SOP tersebut serta dokumentasikan dengan baik
Hasil identifikasi pembahasan umpan balik yang telah dilakukan agar digunakan untuk perbaikan
rencana dan atau pelaksanaan kegaitan, baik untuk program esensial ataupun pengembangan
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi perbaikan kinerja maupun pelaksanaan kegiatan untuk semua
program UKM
Lakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan UKM yang dikembangkan dengan
perkembangan teknologi untuk semua bidang UKM baik program esensial mauapun program
pengembangan dengan cara melalukan list permaslahan-permaslahan yang terkait dengan
program UKM
Lakukan identifikasi peluang inovasi kegiatan untuk semua UKM ( baik esensial ataupun
pengembangan ) berdasarkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. Buat rencana
kegiatan inovasi untuk masing-masing UKM yang disertai dengan sumber pembiayaan yang jelas,
libatkan CSR dan LSM yang lainnya dan dan rencana tersebut dimasukkan ke dalam RUK
berikutnya.
Setelah inovasi tersebut direncanakan, lakukan pembahasan dalam forum - forum pertemuan
yang dilakukan oleh lintas sektor ataupun kegiatan pertemuan yang dilakukan oleh puskesmas,
baik di dalam gedung maupun di luar gedung. Dan tetap pertahankan dan tingkatkan bukti
kegiatan seperti yang telah di buat disertai dengan RTL.
Lakukan inovasi - inovasi kegiatan UKM yang telah direncanakan, kemudian laksanakan dan
lakukan evaluasi untuk semua program UKM. Maksimalkan kegiatan inovasi yang melibatkan
jejaring lainnya
Lakukan evaluasi terhadap inovasi untuk semua program UKM yang dikomunikasikan kepada
lintas sektor terkait dan dinas kesehatan kabupaten secara berkala, untuk semua program UKM
baik esensial ataupun pengembangan. (untuk inovasi made in 1000 dan pemantauan jentik perlu
dilakukan evaluasi lagi)
Lengkapi bukti jadual dan pelaksanaan kegiatan yang diinformasikan kepada sasaran dan lengkapi
dengan bukti tanda terima dari sasaran
Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan dan jika ada
perubahan lengkapi buktinya dalam buku kegiatan harian pelaksana UKM
Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegaitan untuk semua program UKM baik program
esensial ataupun pegnembangan
Perbaiki SOP penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan langkah-langkah yang dimaksud (implementasi yang telah dilakukan)
Perbaiki SOP penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan langkah-langkah yang dimaksud, dan implementasikan sesuai dengan SOP yang
telah di buat
Perbiaki SOP monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dengan mencarminkan pelaksanaan kegiatan
tepat waktu, tepat sasaran dan tempat pelaksanaannya, dan lakukan monitoring sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
Perbaiki SOP evaluasi sesuai dengan langkah-langkah yang dimaksud, dan lakukanevaluasi
terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan secara berkesinambungan
Lengkapi bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan untuk semua program UKM baik esensial ataupun pengembangan.
Perbaiki SK media komunikasi yang digunakan untuk memberikan umpan balik sesuai dengan
tata naskah yang berlaku dengan mencantumkan media yang digunakan untuk melakukan umpan
balik sesuai dengan yang diimplemetasikan
Buat bukti analisis keluhan yang disampaikan oleh sasaran secara langsung dan lakukan tindak
lanjutnya. Tindak lanjut untuk keluhan sasaran secara langsung dapat dilakukan melalui papan
pengumuman (papan informasi) ataupun melalui webside puskesmas
Buat indikator target dan capaian penyuluhan untuk semua program UKM yang disahkan oleh
kapus sebagai SPM dari puskesmas
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Surveior : Rohani,SST.,M.Kes
KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab Perbaiki SK persyaratan kompetensi PJ UKM dengan dengan mencantumkan
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM juga masa kerja, serta kompetensi lain (pelatihan yang wajib diikuti) yang
dipersyaratkan sesuai dengan SDM yang ada di puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas Perbaiki SK penetapan PJ UKM beserta PJ program esensial dan

sesuai dengan persyaratan kompetensi. pengembangan yang disertai dengan kejelasan apakah petugas tersebut
sebagai PJ program atau pelaksana program baik esensial ataupun
pengembangan
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung Buat analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas yang
jawab UKM Puskesmas. dilakukan oleh kepala puskesmas
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut Setelah di buat analisis kompetensi PJ UKM dan PJ program esensial dan
untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. pengembangan, lakukan tindak lanjut terhadap analisis tersebut dengan
membuat usulan rencanan pelatihan yang akan diikuti oleh petugas UKM dan
buat usulan ke dinas kesehatan kota secara resmi sesuai dengan kompetensi
(pelatihan) yang dimaksud.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru Lakukan orientasi kepada pegawai baru, PJ UKM atau pun pelaksana UKM
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. yang baru, yang disertai dengan laporan hasil kegiatan orientasi yang di buat
oleh pegawai yang baru ataupun PJ UKM yang baru serta dilengkapi dengan
hasil evaluasi dari kapus
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Lakukan evaluasi terhadap pegawai baru dan PJ UKM yang baru, yang dibuat
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru oleh kepala puskesmas (disertai tanda tangan kapus)
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas Perbaiki SK tata nilai yang dimaksud dengan mencantumkan pula MOTTO
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. puskesmas yang telah ada yang disertai dengan definisi operaional yang jelas,
kemudian dilengkapi dengan Kerangka acuan
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, Lakukan sosialisasi aturan, tata nilia budaya, visi, misi dan motto puskesmas
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. dalam setiap kegiatan ataupun pertemuan yang dilakukan oleh puskesmas
dan sosialisasi tersebut juga harus dilakukan pada saat kegiatan-kegiatan UKM
yang dilakukan oleh puskesmas saat melibatkan lintas sektoral terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi secara berkesinambungan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk kepada semua pelaksana UKM, sasaran dan lintas sektor terkait dalam setiap
pertemuan baik lintas program ataupun lintas sektoral / dengan
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik. sasaran/masyarakat
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada Lakukan pembinaan kepada pelaksana dan PJ program UKM secara
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. berkesinambungan sesuai dengan SK yang telah ditetapkan oleh kapus.
Pembinaan tersebut dilakukan secara berjenjang baik yang dilakukan oleh PJ
UKM ataupun PJ program UKM esensial dan pengembangan
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan Pembinaan yang dilakukan tersebut harus meliputi penjelasan tentang tujuan,
kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang tahapan pelaksanaan kegiatan dan tehnis pelaksanaan kegaitan berdasarkan
pedoman yang telah ditetapkan
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang Jadual pembinaan yang telah di buat hendaknya diimplemetasikan dan
disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. dilakukan secara periodik
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan Lengkapi bukti tertulis pengiriman jadual semua kegiatanUKM yang
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor dikirimkan ke lintas sektor terkait.
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang Lengkapi peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. secara menyeluruh sesuai dengan peran masing-masing baik CSR, LSM,
ataupun jejaring lainnya
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut yang dilakukan oleh PJ UKM terkait
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor serta lengkapi
buktinya
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis
risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM terkait kegiatan
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran yang dilakukan oleh PJ UKM
dan pelaksana UKM
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, Lengkapi KAK permberdayaan masyarakat dengan menuangkan tata ilai

dan prosedur pemberdayaan masyarakat. puskesmas dalam KAK tersebut dan laksanakan kegaitan pemberdayaan
masyarakat sesaui dengan tata nilai yang telah ditetapkan
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, Lakukan SMD sesuai dengan langkah-langkah yang tertuang dalam SMD,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. lengkapi hasil analisisnya serta prioritas permasalahannya dan libatkan
masyarakat dalam melakukan SMD tersebut
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber Buat list kegiatan-kegaitan yang didanai oleh swadaya masyarakat, LSM, CSR
dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. dan lintas sektor lainnya dengan menuangkan kegiatan tersebut ke dalam
RUK dan RPK puskesmas disertai kejelasan sumber pembiayaan
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang Lengkapi RUK dan RPK dengan menjelaskan kegiatan-kegaitan yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. bersumberdana dari swasta dan swadaya masyarakat
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab Buat KAK masing-masing kegaitan UKM baik program esensial ataupun
UKM Puskesmas. pengembagnan
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan lintas

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam program, baik yang didanai oleh puskesmas, swadaya masyarakat, ataupun
swasta dan tuangkan dalam RUK
penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan lintas

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran program, baik yang didanai oleh puskesmas, swadaya masyarakat, ataupun
swasta dan tuangkan dalam RPK
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan Lakukan monitoring kegiatan oleh PJ UKM berdasarkan SOP monitoring,
kegiatan. jadual kegiatan, dan KAK yang telah disusun secara periodik
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Lakukan implementasikan pelaksanaazn monitoring sesuai dengan SOP yang

telah di buat, dan lakukan secara periodeik dan berkesinambungan dan
monitoring tersebut harus berdasarkan ketepatan monitoning tehadap waktu,
sasaran, tempat dan petugas)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Libatkan kepala puskesmas untuk membahas hasil monitoring yang telah
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. dilakukan serta Lengkapi bukti pembahasan hasil monitoring yang dilakukan
oleh Kapus, PJ UKM bersama dengan pelaksana UKM
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan Perbaiki SOP perubahan rencana kegiatan sesuai dengan langkah-langkah

prosedur yang jelas. yang dimaksud dan sesuaikan dengan implementasi yang telah dilakukan (tulis
apa yang dikerjakan dan kerjakan apa yang ditulis)
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Lengkapi dokumentasi proses dan hasil monitoring sesuai dengan jadual yang
telah ditetapakan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Lengkapi uraian tugas pelaksana UKM dengan mencantumkan uraian tugas
pokok, tugas tambahan dan tugas integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Lakukan sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait secara
berkesinambungan
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab Lengkapi bukti monitoring uraian tugas yang dilakukan oleh kepala
UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. puskesmas kepada PJ UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap Lengkapi bukti monitoring uraian tugas yang dilakukan oleh PJ UKM kepada
pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. pelaksana UKM
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan Lengkapi bukti usulan revisi uraian tugas yang dilakukan oleh PJ UKM kepada
usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. kepala puskesmas untuk semua PJ atau pelaksana UKM yang mengalami
perubahan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Lakukan identifikasi peran masing-pmasing linsek yang berperan aktif dalam
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor pelaksanaan dan pengelolaan UKM puskesmas baik LSM, CSR, , KUA, Satpol P,
babinkamtibmas dll. Yang dituangkan dalam ketetapan puskesmas
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program Lengkapi peran lintas sektor terkait sesuai dengan peran masing-masing yang
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait. dilakukan oleh kapus untuk berperan aktif dalam pelaksanaan dan
pengelolaan UKM puskesmas baik LSM, CSR, , KUA, Satpol P, babinkamtibmas
dll
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor Lengkapi peran lintas sektor terkait sesuai dengan peran masing-masing yang
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait. dilakukan oleh PJ UKM bersama-sama dengan lintas sektor terkait
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka Perbaiki KAK dengan mejelaskan peran-masing-masing lintas sektor terkait

acuan. secara lengkap
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan Lakukan Komunikasi lintas program dan lintas sektor melalui pertemuan lintas
lintas program dan pertemuan lintas sektor. program dan pertemuan lintas sektor yang membahas tentang peran-masing-
masing lintas sektor terkait
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaskanaan
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan yang dilakukan oleh PJ UKM
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan Implementasikan SOP pengendalian dokumen eksternalyang telah dibuat
disimpan dan dikendalikan. dengan memberikan stempel terkendali pada dokumen yang memang
dikendalikan
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. Perbaiki SOP monitoring jadual dan pelaksanaan monitoring sesuai dengan
langkah-langkah yang dimaksud, implementasikan dan dokumentsikan
dengan baik
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Sebaiknya puskesmas juga membuat SPM yang ditetapkan oleh kapus
Puskesmas. terutama SPM untuk UKM (target penyuluhan yang dilakukan oleh UKM
esensial dan pengembangan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Perbaiki SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. UKM sesuai dengan langkah-langkah yang dimaskud
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan Pertahankan cara pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan, dan lakukan
pelaksanaan kegiatan. secara berkesinambungan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada PJ UKM sebaiknya memberikan pengarahan kepada pelaksanan UKM sebelum
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. melakukan kegiatan secara rutin dan berkesinambungan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran secara berkesinambungan
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksanan UKM, lintas program dan linta sektor terkait
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
`
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDG
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
: Sungai Jingah
: Banjarmasin Utara
: 6 - 9 November 2016
: Rohani,SST.,M.Kes
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
TIM SURVEIOR
Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Buat rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut yang terintegrasi dengan perencanaan mutu
puskesmas
Maksimalkan peluang inovasi yang melibatkan lintas sektor terkait untuk semua kegiatan UKM
dengan memberdayakan lintas sektor, LSM, dan CSR yang ada di wilayah puskesmas, kemudian
masukkan dalam RUK dan RPK disertai dengan sumber pembiayan yang jelas
PJ UKM diharapkan dapat melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
dilakukan secara terjadual dan berkesinambungan
Lakukan Komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
PJ UKM bersama dengan pelaksnan program UKM secara berkesinambungan melalui pertemuan
internal pokja UKM sebelum di bawa ke minilokakrya. Dan lakukan secara berkesinambunan yang
didikuti dengan bukti dokumentasi yang lengkap
Libatkan semua pelaksana UKM dalam menyusun rencana perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dalam pertemuan pembinaan pokja UKM yang dibuat secara berkala setiap bulan
Libatkan semua lintas sektor dan lintas program terkait dalam monitoring dan evaluasi kinerja untuk
semua program UKM dan buatkan dokumentasi yang lengkap
Lakukan telaah yang berkaitan dengan saran-saran inovatif lintas sektor terkait dalam perbaikan
kinerja untuk semua UKM
Tetap pertahankan peran aktif lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja yang telah
dilakukan melalui pertemuan musrenbagn desa, musrenbang tkt kecamatan, MMK dan dan lainnya
dan dokumentasikan kegiatan tersebut. Serta buat RTL dari kegiatan tersebut
Libatkan lintas sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM dan dokumentasikan dengan
baik
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarkat
dan atau sasaran sebagai upaya untuk pebaikan kinerja dengan mempertimbangkan jumlah sampel
agar bisa mewakili populasi yang disurvei
Lengkapi bukti kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana ataupun PJ UKM yang dilakukan di dalam
puskesma ataupun kegaitann yang dilakukan di luar puskesmas (pertemuan yang dilakukan saat
mengikuti kegitan forum dewan kelurahan, pertemuan forum desa siaga dll)
Lengkapi bukti keterlibatan toma, toga, LSM, CSR dan atau sasaran yang terlibat dalam perencanaan
perbaikan kinerja (dengan membuat kesepakatan / MOU). Kegiatan yang didukung oleh lintas sektor,
LSM, CSR, sekolah dll agar dimasukkan dalam RUK puskesmas yang disertai dengan sumber
pembiayaan yang jelas
Lengkapi bukti keterlibatan LSM, CSR, LSM dan atau sasaran yang terlibat dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja yang didokumentasikan dengan baik. (jika memungkinkan degnan membuat MOU
atau kesepakatan dengan lintas terkait)
Perbaiki SOP tentang pendokumentaian kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan langkah - langkah
yang dimaksud dan implementasikan sesuai dengan SOP yang di buat serta lakukan kajian ulang SOP
tersebut jika diperlukan.
Lakukan pendokumentaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, baik kegiatan yang
didanai oleh puskesmas, CSR, Swadaya masyarakat, Dana desa, maupun lintas sektor yang lain
Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja kepada lintas sektor terkait dan dokumentasikan kegiatan
tersebut baik yang dilakukukan di puskesmas ataupun di luar puskesmas yang tergambar dalam
notulen dan dokumentasi lainnya.
Lakukan penyusunan rencana kaji banding secara menyeluruh pada program UKM
Buat instrumen kaji banding yang mencerminkan proses PDCA dari puskesmas yang di kaji banding
untuk (semua) masing-masing program UKM
Lakukan kaji banding secara menyeluruh yang mencerminkan proses PDCA untuk semua program
UKM
Buat indentifikasi peluang perbaikan kaji banding mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut dari hasil kaji banding tersebut
Buat bukti pelaksana perbaikan kinerja UKM setelah kaji banding yang mencerminkan proses PDCA
Lakukan monitoring dan evaluasi setelah kaji banding dengan mencerminkan proses PDCA
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding dengan mencerminkan
proses PDCA
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas SUNGAI JINGAH
Kab./Kota BANJARMASIN
Tanggal 7-9 NOVEMBER 2016
Surveior Dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional
dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim
ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien
yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
dibituhkan petugas khusus untuk penerangan alur
Buat evaluasi, RTL damtimdak lamjut dari kotak saran
Sosialisasi pengisian identifikasi pasien
Lengkapi brosur,leaflet ditaruh ditempat pendaftaran
Evaluasi
Lengkapi dan perbanyak
Lengkapi daftar kompetensi petugas
Lakukan sesuai SOP
lakukan juga kajian perawatan
HARUS dipenuhi Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis,
Lakukan asuhan keperawatan pada semua pasien
HARUS Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Koordinasi dengan petugas kesehatan lain harus tepat waktu
Petugas harus hafal dan paham SOP
Sebaiknya ada petugas khusus yang menanagani alat2 yang perlu
disterilkan
SEMUA PETUGAS HARUS MENERAPKAN SOP penyusunan
rencana layanan terpadu
rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai , dijelaskan pd pasien dan dicatat di RM
penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien,di
catat di RM
kajian (SOAP) dicatat dg lengkap termasuk yg akan dkonsulkan
Lakukan seperti SOP
pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam
medis di lengkapi
SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan dilakukaan di setiap RM
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan dicatet di setiap RM
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.
Buat evaluasi thd pelaksanaan informed consern
pelaksanaan rujukan belum sesuai dengan kebutuhan pasien,
Lengkapi dokumen
Lengkapi rekam medik
Lengkapi resume klinis pasien
Lengkapi resume klinis pasien
penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku, HARUS DILAKUKAN PADA SETIAP
PASIEN
monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP
dilakukan sesuai SOP,HARUS DILAKUKAN PADA SETIAP
PASIEN
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
monitoring , HARUS DILAKUKAN PADA SETIAP PASIEN
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut, HARUS
DILAKUKAN PADA SETIAP PASIEN
Petugas harus hafal SOP
Lakukan sesuai SOP
indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis Harus dilakukan pada semua pasien
pemantauan dan penilaian, Harus dilakukan pada semua pasien
Data hasil monitoring dan evaluasi, Harus diisi secara lengkap
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi diisi secara lengkap
Lengkapi analisa dan tindak lanjut
Petugas harus hafal SOP, identifikasi dan penanganan keluhan
Petugas harus hafal SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,Petugas
harus hafal SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas, Petugas harus
hafal SOP
Lengkapi semua RM sesuai SOP
Lengkapi semua RM sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lakukan evaluasi penyampaian informasi dan analisa
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan dan dimakan oleh pasien
dicatat di RM
umpan balik dari sarana kesehatan lain disimpan dg baik
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Surveior : dr Fazilet Soeprapto MPH

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan
di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan
dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti
dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai
dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan
ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Petugas harus hafal semua pemeriksaan laboratorium
Lengkapi dokumen
Petugas harus hafal SOP pemeriksaan laboratorium, gula darah,
golongan darah
Lakukan tindak lanjut pemantauan hasil laboratorium
dibuat tindak lanjut hasil evaluasi
Petugas harus hafal pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan lakukan sesuai SOP
petugas harus paham dan melakukan SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
petugas harus paham dan melakukan SOP penetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
Tetapkan kriteria yang sudah baku
Lengkapi sesuai SOP
menetapkan prosedur apa saja yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
dibuat Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Lengkapi jenis reagensia
petugas harus paham dan melakukan SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia,
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, perlu dibuat lebih baku
dan rapi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam RM
Form dari luar puskesmas harus disimpan rapi
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut harus dibuat
SOP pengendalian mutu laboratorium Dilakukan
petugas harus paham dan melakukan SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan pelatihan dan pengusulan ikut pelatihan
petugas harus paham dan melakukan SOP penilaian, pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat
petugas harus paham dan melakukan SOP penyediaan dan
penggunaan obat
petugas harus paham dan melakukan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
petugas harus paham dan melakukan SOP pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium
Buat evaluasi, RTL dan tindak lanjutnya
usulkan pelatihan
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
dibuat evaluasi dan RTL
Lakukan sesuai standart nasional
Lengkapi SOP
Lengkapi dengan nama petugas
Lakaukan sesuai SOP
Gunakan tracer agar proses pengembalian RM lebih cepat
Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai SOP
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Lengkapi SOP
Lengkapi SOP
Lengkapi SOP
Lengkapi dokumen
Lakaukan sesuai SOP
Lengkapi dokumen
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
dibuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Buat evaluasi, RTL, tindak alanjut
dibuat catatan pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Lakukan SOP Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Lengkapi daftar semua peralatan klinis
Sesuai SOP
Dokumentasi hasil pemantauan Dilengkapi
Alat yang rusak diperbaiki
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Lakukan proses kredential
Lakukan dan dokumentasikan
Lakukan secara berkala dan analisa yang tajam
Lengkapi analisa, RTL dan tindak lanjut
Lengkapi informasi pelatihan dan dokumentasikan
Lengkapi dengan surat tugas
Evaluasi pelaksanaaan pelatihan
Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus
paham uraian tugas dan wewenang
Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai SOP dan kebijakan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

Surveior : dr Fazilet Soeprapto MPH

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan
secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
TIM SURVEIOR
is dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen
Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya
semua petugas paham dan melakukan monitoring, evaluasi, aanalisis, tindak
lanjut
semua petugas paham dan melakukan dentifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Petugas harus hafal dan melakukan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan
klinis
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dan upaya
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Belum semua petugas melaksanakan
dibuat dokumen keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Lengkapi perencanaan
Lakukan secara terjadwal dan berkala
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
Lengkapi data
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
Lakukan sesuai prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Buat Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Lakukan dan lengkapi monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Lakukan penetapan target dari tiap indikator mutu klinis
target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus mempertimbangakan
pencapaian mutu klinis sebelumnya
Semua Petugas harus paham
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
dibuat Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Petugas harus paham uraian tugasnya
Lakukan sesuai perencanaan
Dibuat kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Harus menganalisa penyebab masalah
Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Dibuat kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
Dilampirkan SK nama yang ditunjuk petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Lengkapi monitoring evaluasi RTL dan tindak lanjut
Catat pelaksanaan kegiatan mutu
Evaluasi pelaksanaan kegiatan mutu
Evaluasi hasil perbaikan
Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu
Lengkapi SOP
Lengkapi dokumen
Lengkapi evaluasi RTL,tindak lanjut dan analisanya

Sungai Jingah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sungai Jingah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Libatkan lintas sktor terkait dlm penyusunan RUK Puskesmas,

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial Identifikasi masalah potensial disetiap unit pelayanan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan Lakukan monitoring terhadap kegiatan yg dilaksanakan agar

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Lakukan monitoring lamanya waktu pelayanan yg dikeluhkan

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja ada semua

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Tahaapn rekaman notulen lokmin/loktri

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

Lakukan pengaturan ruang IGD untuk memudahkan akses

Kebutuhan u/memenuhi standar permenkes 75 sudah diajukan di angg 2017

Persyaratan kompetensi sebaiknya dibuat sebagai lampiran SK Kepala

Diperbaiki Struktur, dan tupoksi puskesmas lihat permenkes 75

Buat SOP atau Panduan alur komunikasi dan koordinasi

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas menggunakan daftar tilik

Buat RUK pengembangan SDM puskesmas dgn dasar analisa kebutuhan

Buat pola ketenagaan puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan

Tugaskan agar semua staf puskesmas melengkapi dokumen file kepegawaian

Tugaskan agar semua staf puskesmas melengkapi dokumen file kepegawaian

Rekam bukti evaluasi hasil pelatihan

Buat lampiran Sk dgn KAK atau petunjuk pelaksanaan orientasi bagi

Buat Pedoman Orientasi, atau perbaiki KAK

Perbaiki SOP untuk mengikuti seminar,bagi staf puskesmas

Perbaiki SOP dgn menambahkan forum lain yg digunakan untuk

Perbaiki pengertian dan langkah penilaian kinerja

Perbaiki pengertian Pencatatat dan Pelaporan yg dilakukan oleh puskesmas.

Identifikasi jenis pembangunan berwawasan kesehatan buat narasi yg jelas

Perbaiki SOP sesuai PMK 44 2016

Buat rekaman hasil evaluasi peran sektor

Buat manual mutu sesuai pedoman

Buat panduan kerja/instruksi kerja untuk setiap unit pelayanan

Perbaiki SK, buat lampirannya

Rekam komunikasi internal dalam buku konsultasimasing-masing, dan

Buat rekaman (catatan) setiap komunikasi internal yg dilaksanakan dan

dokumentasikan rekomendasi yg diberikan dan rekam tindak lanjut yg

Terhadap pengguna dan pelaksana belum ada

Buat bukti rekaman

Buat rencana pembinaan jejaring dan jaringan puskesmas

Buat program pembinaan jaringan dan jejaring, lengkapi dgn KAK

Laksanakan evaluasi pengelolaan data dan informasi dan rekam hasilnya

Perbaiki Peraturan internal yg disepakati

Buat formulir monitoring pelaksanaan pekerjaan oleh fihak ketiga di

SK Kepala Dinas ttg Penanggung Jawab Barang Inventaris dan SK Ka Puskes

beri tanda yg ada di pkm sungai jingah

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Tingkatkan pemahaman peran masing-masing anggota dalam Tim Manajelmen

Perbaiki panduan peningkatan mutu puskesmas, lakukan pembahasan isi dokumen

Diperlukan pembinaan dan motiasi untuk konsisten melaksanakan peningkatan

Tingkatkan pemahaman semua staf yg terlibat dlm upaya peningkatan mutu

Lengkapi bukti rekaman hasil pertemuan lintas sektor terkait

Lakukan analisa hasilkinerja, untuk mengetahui faktor penyebabnya

Masukan dalam RPK 2017 agar segera terealisasi tepat waktu

Buat rekaman hasil MMK sesuai dgn kegiatan yg sebenarnya

Lanjutkan dgn implementasi dari SOP tindakan serta monitoringnya

Buat laporan kaji banding

Lakukan evaluasi dan buat rekaman

Puskesmas : Sungai Jingah

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas Perbaiki SK penetapan PJ UKM beserta PJ program esensial dan

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi secara berkesinambungan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, Lengkapi KAK permberdayaan masyarakat dengan menuangkan tata ilai

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan lintas