FORM PENGKAJIAN LANSIA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

GER/FRM-08/REV-00

Nama Yankes : Rumah Sakit Umum Siloam Karawaci Nama praktikan:

Alamat Yankes :
Tanggal masuk/no register : 01-09-2019 / 634514
Tanggal pengkajian : 02-09-2019

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. H
Umur : 86 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Freelance
Sumber Informasi : Pasien (autoanamnesa)
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak
Diagnosis medis (bila ada) : Sepsis, Intake Sulit, Acute on CKD, ISK, Dyspepsia, HT, Post Turp.

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh mual dan muntah lebih dari tujuh kali per hari sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh lemas dan tidak mau makan serta buang
air kecil terasa pedih dan sering.
2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus : Pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat herbal, minum kopi dan
memiliki riwayat merokok.
b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak (V) Bertahap
 c. Lamanya : 5 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Alasan masuk panti: -
4. Tanggal masuk stw : -

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi : Pasien mengatakan sudah lupa

2. Riwayat Alergi : Alergi dengan daging kambing
3. Riwayat Kecelakaaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Sebulan yang lalu
5. Riwayat Pemakaian obat : Pasien mengatakan mengkonsumsi obat jantung tetapi lupa nama obat
yang ia konsumsi
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien : Anak
2. Masalah yang memengaruhi klien : Kesepeian karena istri pasien sudah meninggal serta anak-
anak pasien sibuk.
3. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan (V) Lain-
lain, sebutkan : Baca buku.
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Penyakit yang sedang diderita
b. Harapan setelah menjalani pembinaan dipanti : -
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti :-
5. System nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ( macam & frekuensi) : berdoa sebelum dan
sesudah makan, sebelum dan bangun tidur serta baca buku rohani.
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti : -
c. Percaya adanya kematian : percaya adanya kematian.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : menurun
c. Jenis makanan : nasi, tahu dan tempe.
d. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
e. Alergi makanan/ pantangan : daging kambing
f. Kebiasaan sebelum makan : berdoa
g. Berat badan / tinggi badan : 72 kg/168 cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
1. Frekuensi : 3 kali sehari 3. Warna : kuning pekat
2. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : perih saat berkemih.
b. Defekasi
1. Frekuensi : 2 hari sekali 6. Warna : kuning kecoklatan
2. Waktu : pagi hari 7. Bau : berbau khas.
3. Konsistensi : lunak
4. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : tidak ada
5. Pengalaman memakai laksatif : tidak pernah
3. Hygiene personal
a. Mandi
1. Frekuensi : 2 kali sehari 2. Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Kebersihan mulut
1. Frekuensi : 2 kali sehari 2. Waktu : saat mandi
c. Cuci rambut
1. Frekuensi :4 hari sekali 2. Penggunaan sampo (ya/tidak): Ya
d. Gunting kuku
1. Frekuensi : sebulan sekali
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam/hari) : 5 jam per hari b. tidur siang (ya/tidak) : ya
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) : ( ) ya (V) tidak
b. Jenis dan frekuensi :
c. Kegiatan waktu luang : membaca buku
d. Keluhan waktu beraktivitas :
(V) Pergerakan tubuh (V) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek (V) Mandi
(V) Sesak nafas setelah beraktivitas ( ) Lain –lain
 6. Kebiasaan
a. Merokok ( ya/tidak)
Frekuensi /jumlah/lama pakai:

b. Minuman keras (ya/tidak)

Frekuensi/jumlah/lama pakai :

c. Ketergantungan obat (ya/tidak)

Jenis/frekuensi/lama pakai :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (tanda vital) :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 98 X/Menit (sebelum aktivitas)
: 103 X/Menit ( setelah aktivitas)
Pernapasan : 20 X/Menit
: 22 X/Menit
Suhu : 36.2 o C
Sp02 : 100%
2. Kepala : kepala pasien tampak bersih, rambut tidak berketombe dan tidak berminyak.
3. Mata : Pasien sulit melihat objek dengan jarak yang dekat sehingga menggunakan kacamata, mata
pasien tampak bersih.
4. Hidung : Hidung pasien tampak bersih tidak ada polip dan tidak ada mukus.
5. Telinga : Telinga pasien tampak bersih, tidak tampak serumen pada telinga.
6. Mulut dan bibir : Mulut tampak bersih tetapi terdapat gigi berlubang pada gigi geraham bawah
bagian kanan serta gigi yang sudah lepas pada gigi taring sinistra bagian atas dan bawah. Pasien
tidak menggunakan gigi palsu.
7. Leher : tidak tampak bengkak dan tidak terdapat defiasi trakea.
8. Dada : Dada tampak simetris.
9. Abdomen : Abdomen pasien tampak sedikit rounded.
10. Genitalia : Tampak bersih, tampak bengkak di seluruh area genitalaia pasien.
11. Ekstremitas : Ektremitas atas kiri dan kanan mengalami kelemahan. Ektremitas bawah kiri dan
kanan mengalami kelemahan.

3333 3333

4444 4444
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.

Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen(defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C  Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah,
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F
Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? 
2 Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? 
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? 
4 Apakah anda sering bosan? 
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? 
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? 
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari 
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak 
masalah dengan ingatananda daripada yang lainnya?
11 Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? 
12 Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan 
keadaan anda sekarang?
13 Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? 
14 Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? 
15 Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik 
daripada anda?
Skor Pengkajian Pada Pasien: 7 (menunjukan kemungkinan depresi)
Keterangan:
Skor: Hitung jumlah jawaban yang sesuai indikasi (tanda “V”) setiap jawaban
yang sesuai diberi Nilai 1 poin.
Skor 5 – 9 menunjukan kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih menunjukan depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE(SPMSQ) PORTABLE PENDEK
KUESIONER STATUS MENTAL (SPMSQ)
Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.
Ingat: Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang dapat cenderung memiliki,
budaya, dan usia bias pendidikan.

Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban
JAWABAN
PERTANYAAN
Benar Salah

1. Tanggal berapa hariini?
V
2. Apa hari minggu itu?
V
3. Apa nama tempat ini?
V
4. Berapakah nomorteleponanda?(Jika merekamemilikitelepon)
V
5. Apa alamat jalanrumahanda?
V
6. Berapa umur anda?
V
7. Kapan anda lahir?
V
8. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
V
9. Siapa nama ibu anda?
V
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru,semua
jalan ke bawah. Jumlah kesalahan =
Jumlah Skor : 2 Kesalahan (Intelektual Utuh)
Scoring:
1. 0 – 2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi
2. 3 – 4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild
3. 5 – 7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat
4. 8 – 10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah
Izinkan satu kesalahan lagi jika subjeknya hanya memiliki pendidikan sekolah dasar.
 Biarkan satu kesalahan kurang jika subjek telah memiliki pendidikan luar sekolah tinggi

* Source: Pfeiffer,E. (1975).A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic
brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41.

MORSE FALL SCALE ( MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

NamaLAnsia: Tn.H Usia: 86 tahun
Panti/Wisma: Tanggal: 2 september 2019

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh:apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0

terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 15
penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan : 15
- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/tongkat/walker 15

- Berpegangan pd benda2 disekitar (kursi, 30

lemari, meja)

4. Terapi intravena: Apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 20

infus Ya 20

5. Gaya berjalan/cara berpindah 10

- Normal/ bedrest/immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20

6. Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total skala 60
 Hasil Penilaian MFS

Tingkat Resiko Skor MFS Tindakan

Tidak ada resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 -50 Intervensi pencegahan resiko jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan resiko jatuh tinggi
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif: Kekurangan volume cairan
- Pasien mengatakan mual dan muntah 3 kali.
- Pasien mengatakan lemas karena muntah.
- Pasien mengatakan sering berkemih dan terasa perih
ketika inigin berkemih.

Data objektif:
- Pasien muntah 3 kali sehari sebnyak 50 cc berwarna
kuning kecoklatan.
- Bibir pasien tampak pecah-pecah.
- Balance cairan: intake 50 cc, output 50 cc sehingga
hasilnya 0
- Turgor kulit pasien tampak tidak elastis
- Kulit pasien tampak kering.
- Pasien tampak lemas.
- Hematocrit : 53.00 %
Data Subjektif: Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan tidak nyaman setelah
beraktivitas.
- Pasien mengatakan sesak saat berubah posisi
(misalnya, dari posisi tidur menjadi duduk)

Data objektif:
- Pasien tampak lemas dan letih setelah beraktivitas.
- Pasien tampak sesak setelah beraktivitas.
- Indeks Katz pasien pada kategori C (Kemandirian
dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan)
- Haemoglobin : 11.10 g/dL
- Nadi sebelum aktivitas : 98 X/Menit
Nadi setelah beraktivitas : 103 X/Menit
RR sebelum aktivitas : 20 X/Menit
RR setelah aktivitas : 22 X/Menit
Data Subjektif: Resiko Kesepian
- Pasien mengatakan bahwa istrinya sudah meninggal.
- Pasien mengatakan bahwa anak-anaknya sudah
bekerja dan sudah menikah serta sibuk.
- Pasien mengatakan tidak bekerja sejak ia sakit dan
anak-anaknya mengatakan kepadanya untuk tidak
melanjutkan pekerjaannya.

Data objektif:
- Pasien tampak tidak ditemani keluarga saat dikaji
maupun selama pasien berada dirumah sakit.
- Pasien terlihat hanya membaca buku jika ingin
melakukan sesuatu.
- Pada pengkajian psikososial pasien menunjukan nilai
7 (depresi)

Diagnosa keperawatan :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (muntah)
ditandai dengan membran mukosa kering, kulit kering, lemas, peningkatan konsentrasi
urin, peningkatan hematocrit dan penurunan turgor kulit.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan rasa
letih, indeks katz pada kategori C dan menyatakan rasa lemah.
3. Resiko kesepian berhubungan dengan isolasi sosial
 Tgl Diagnosis Tujuan Kriteria Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan Hasil Keperawatan
04/09/2 Kekurangan volume Setelah - Membran mukosa lembab 1) Monitor status hidrasi 1) untuk mengetahui status
019 cairan berhubungan dilakukan - Kulit lembab 2) Pertahankan pencatatan hidrasi
dengan kehilangan tindakan - Keluhan lemas berkurang intake-output yang akurat 2)
cairan aktif (muntah) keperawatan - Mempertahankan urine 3) Monitor TTV
ditandai dengan dalam 2 x 24 output 4) Kolaborasi pemberian
membran mukosa jam - Muntah berkurang cairan IV
kering, kulit kering, - Hematocrit dalam batas
lemas, peningkatan normal
konsentrasi urin,
peningkatan
hematocrit dan
penurunan turgor
kulit.
04/09/2 Intoleransi aktivitas Setelah - Mampu melakukan aktivitas 1) Bantu klien untuk 1). Untuk memastikan
019 berhubungan dengan dilakukan secara mandiri mengidentifikasi aktifitas aktivitas yang mampu
kelemahan umum tindakan - Status respirasi: pertukaran yang mampu dilakukan pasien yang lakukan dan
ditandai dengan keperawatan gas dan ventilansi adekuat 2) kaji dan catat respon tidak memperberat kondisi
ketidaknyamanan selama kurang - tanda-tanda vital dalam batas tanda-tanda vital pasien pasien.
setelah beraktivitas, lebih 2 x 24 jam normal setelah beraktivitas : ( terhdap aktivitas. 2). Untuk mengkaji respon
dyspnea setelah Nadi 60-100 X/Menit. RR 12- 3) dukung pasien untuk fisiologis pasien terhadap
beraktivitas, 20 X/Menit) meningkatkan aktivitas sesuai aktivitas dam ,emgetahui
menyatakan rasa letih, - mampu berpindah dengan kemampuan dan sediakan apa yang memperberat
indeks Katz pada atau tanpa bantuan alat bantuan jika diperukan. kondisi pasien atau
kategori C dan 4) Bantu untuk mendapatkan meringankan kondisi
menyatakan rasa alat bantuan aktifitas seperti paisen.
lemah. kursi roda dan krek 3). Meningkatkan aktivitas
5) Kolaborasi dengan dokter secara bertahap dapat
pemberian terapi O2 saat mencegah peningkatan
pasien merasa sesak beban kerja jantung secara
tiba-tiba. Memberikan
bantuan jika diperlukan
agar bisa mendorong
 kemandirian pasien dalam
beraktivitas.
4). Sebagai salah satu
teknik “saving energy”
untuk mengurangi
penggunaan energi dan
tidak memperberat kondisi
klien.
5). untuk memastikan
suplai oksigen sesuai
dengan kebutuhan oksigen
pasien.
04/09/2 Resiko kesepian Setelah - Klien mengatakan tidak 1) Kaji faktor penyebab 1) untuk memastikan faktor
019 berhubungan dengan dilakukan terlalu sepi kesepian penyebab kesepian
isolasi sosial tindakan - keluarga mengatakan bahwa 2) ajarkan klien cara 2) agar klien mampu
keperawatan dirinya sudah mengerti tugas mengatasi kesepian mengatasi kesepian secara
dalam 1 x 24 perkembangannya 3) beri informasi kepada wajar
jam keluarga tentang tugas 3) Agar klien memahami
perkembangan klien tentang tugas
perkembangan
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosis Implementasi SOAPIE/R Tanda

tangan
keperawatan
04/09/2019 Kekurangan volume cairan - Memonitor status S:
berhubungan dengan hidrasi - Pasien mengeluh lemas,
kehilangan cairan aktif - Mempertahankan - Pasien mengeluh muntah sebanyak 5 kali dan
(muntah) ditandai dengan pencatatan intake- masih ada rasa mual
membran mukosa kering, output yang akurat - Sulit beraktivitas karena lemas yang
kulit kering, lemas, - memonitor TTV dialaminya,
peningkatan konsentrasi - berkolaborasi dengan - Pasien mengatakan tidak kencing selama satu
urin, peningkatan dokter pemberian hari
hematocrit dan penurunan cairan IV dan obat O:
turgor kulit. antiemetik - Bibir dan kulit pasien tampak kering
- GCS pasien 15 E4M6V5 kesadaran compos
mentis.
- Pasien sulit bergerak karena lemas.
A: Kekurangan volume cairan dalam observasi
P:
- Oberservasi TTV dan status hidrasi
- Pemberian terapi cairan IV dan obat antiemetik
I:
- 08.00 Melakukan pengukuran TTV didapatkan
hasil tekanan darah 140/80 mmHg, HR
98x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,2%
- 08.30 Memberikan terapi sesuai IMR dan
tambahan obat antiemetic (Ondansentron IV 2
mg/mL), dan memberikan terapi cairan RL
500ml/8 jam
- 11.00 Melakukan pengukuran intak output
pasien didapatkan hasil intake 50 cc, output 50
cc sehingga balance pasien 0 cc.
E: Pasien tidak kooperatif karena lemas
R:
 - Lanjutkan terapi sesuai IMR
- Monitor ketat status hidrasi pasien
- Edukasi pasien dan keluarga untuk minum air
per oral
- Monitor keluhan pasien
Intoleransi aktivitas Membantu klien untuk S:
berhubungan dengan mengidentifikasi aktifitas - Pasien mengeluh lemas
kelemahan umum ditandai yang mampu dilakukan - Pasien mengatakan sesak saat berubah posisi (
dengan ketidaknyamanan Respon : dari posisi duduk ke posisi berdiri), pasien
setelah beraktivitas, DS : Pasien mengatakan mengatakn jika sekedar miring ke kanan dan
dyspnea setelah sesak saat berubah posisi kiri saat tidur ia tidak terlalu merasa sesak.
beraktivitas, menyatakan (dari posisi duduk ke posisi - pasien mengatakan masih sesak saat
rasa letih, indeks Katz pada berdiri), pasien mengatakn beraktivitas.
kategori C dan menyatakan jika sekedar miring ke - pasien mengatakan bahwa ia akan belajar untuk
rasa lemah. kanan dan kiri saat tidur ia mirig kanan dan miring kir sendiri tanpa
tidak terlalu merasa sesak. bantuan.
DO : pasien tampak sesak O :
jika berubah posisi dari - pasien tampak sesak jika berubah posisi dari
tiduran ke duduk, pasien tiduran ke duduk, pasien tampak mampu mring
tampak mampu mring kiri kiri dan miring kanan ditempat tidur dengan
dan miring kanan ditempat bantuan sebagian.
tidur dengan bantuan - RR pasien setalah beraktivitas 22 X/Menit.
sebagian. - pasien tampak mulai bisa mirng kanan dan kiri
Mengkaji dan mencatat tanpa bantuan.
respon tanda-tanda vital A : Masalah keperawatan Intoleransi aktivtas dalam
pasien terhadap aktivitas. observasi.
respon : P:
DS : pasien mengatakan - Mengkaji dan mencatat respon tanda-tanda
masih sesak saat vital pasien terhadap aktivitas.
beraktivitas. - Mendukung pasien untuk meningkatkan
DO : RR pasien setalah aktivitas sesuai kemampuan dan sediakan
beraktivitas 22 X/Menit. bantuan jika diperukan.
 Mendukung pasien untuk - Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi
meningkatkan aktivitas O2 saat pasien merasa sesak.
sesuai kemampuan dan - Membantu ADL pasien
sediakan bantuan jika I :
diperukan. E:
Respon : R:
DS : pasien mengatakan
bahwa ia akan belajar untuk
mirig kanan dan miring kir
sendiri tanpa bantuan.
DO : pasien tampak mulai
bisa mirng kanan dan kiri
tanpa bantuan.

Berkolaborasi dengan
dokter pemberian terapi
O2 saat pasien merasa
sesak
Respon :
DS :
DO :
Resiko kesepian - Mengkaji faktor penyebab
berhubungan dengan isolasi kesepian
sosial - Mengajarkan klien cara
mengatasi kesepian
memberi informasi kepada
keluarga tentang tugas
perkembangan klien