Dupak Pitria 3b

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. ARDIAN HERI, SKM 1 Nama SYAFNIL
2 NIP 19751223 199503 1 002 2 NIP 19731115 199803 1001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d
4 Jabatan KASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 4 Jabatan Perawat Ahli Madya
5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI 5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
NO TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit 0.23 2.3 10 Laporan 100 12 bulan -
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok 0.18 4.32 24 laporan 100 12 bulan -
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut 0.12 2.88 24 laporan 100 12 bulan -
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.26 6.24 24 laporan 100 12 bulan -
5 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut 0.12 2.4 20 Laporan 100 12 bulan -
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.08 1.6 20 Laporan 100 12 bulan -
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 0.68 8.16 12 Laporan 100 12 bulan -
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 0.68 16.32 24 Laporan 100 12 bulan -
9 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0.2 2.8 14 Laporan 100 12 bulan -
10 Menjadi anggota organisasi profesi 0.375 0 semester 100 12 bulan -
TOTAL 47.02
Jambi, April 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
H. ARDIAN HERI, SKM SYAFNIL

19751223 199503 1 002 19731115 199803 1001
Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Januari 2017

NIP. : 19800801 2009022002 UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018 PROPINSI : JAMBI
JABATAN : Perawat Mahir
No BUTIR KEGIATAN TANGGAL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1
lanjutan pada keluarga 0
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
0
melakukan dokumentasi proses keperawatan
3
pada tahap pengkajian keperawatan 0
4
pada tahap tindakan keperawatan 0
5 menyusun rencana kegiatan individu perawat

0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
6 pemberian asuhan keperawatan Jambi, ...................................
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan,
Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep PITRIA,Am.Kep

197908212006042013 19800801 2009022002

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Februari 2017
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober PROPINSI : JAMBI
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
2 tindakan keperawatan
0
3 menyusun rencana kegiatan individu perawat
0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
4 keperawatan
0
5 Err:509 0
6 Err:509 0
7 Err:509
0
8 Err:509
0
9 Err:509 0
Jambi, ...................................
Mengetahui :
Kasi Rawat Jalan & rawat Inap Pegawai yang bersangkutan,
Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Maret 2017
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 2
0
2 tindakan keperawatan 1 1
0
3 menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0
4 keperawatan 1 2
1 0
5 Err:509 1 1 0
6 Err:509 1 1 0
7 Err:509 1 1
0
8 Err:509 1 1
0
9 Err:509 1 1
0
Jambi, ...................................
Mengetahui :

NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : April 2017

PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktob PROPINSI : JAMBI

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 4
1 1 4
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 4
1 1 1 1 4
3 pengkajian keperawatan 1 1 1 3 4
4 tindakan keperawatan 4
1 1 1 1 4
5 menyusun rencana kegiatan individu perawat 3
1 1 1 3
6 keperawatan 1 3
1 1 3
7 Err:509 1 1 2 2
8 Err:509 1 1 1 1 4
4
9 Err:509 1
1 2 2
10 Err:509 1 1 1
Jambi, ...................................
Mengetahui :

197908212006042013 19800801 2009022002
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Mei 2017

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 4
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 1 1 4
2 4
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 1 1 1 1 4
3 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 1 4
pengkajian keperawatan 1 1 1 4
4 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1 1 1 4 4
tindakan keperawatan
5 3
menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 3
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 3
keperawatan 1 1 1 3
7 Err:509 1 1 2 2
8 1 1 4
Err:509 1 1 4
9 1 1 1 3
Err:509 3
Jambi, ...................................
Mengetahui :
Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep

197908212006042013 PITRIA,Am.Kep
19800801 2009022002
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Juni 2017

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 1 1 4
4
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 1 1 1 1 4
4
3 pengkajian keperawatan 1 1 1 1 4 4
4 tindakan keperawatan 1 1 1 1 4
4
5 menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4
4
6 keperawatan 1 1 1 1 4
4
7 Err:509 1 1 2 2
8 Err:509 1 1 1 1 4
4
9 Err:509 1 1 2
2
Jambi, ...................................
Mengetahui :

197908212006042013 PITRIA,Am.Kep
19800801 2009022002
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Juli 2016

No BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II A.PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 2 2
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 1
1
3 menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1
4 keperawatan 2 2
5 Err:509 1 1 1
6 Err:509 1 1 2
7 Err:509 1 1 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 0 1
10 Err:509 1 1 1
Jambi, ...................................
Mengetahui :
Kasi Rawat Jalan & Rawat Inap Pegawai yang bersangkutan,
NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Agustus 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1
4 keperawatan 2 2
5 Err:509 1 1 2
6 Err:509 1 1 2
7 Err:509 1 1 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 1 1 1
Jambi, ...................................
Mengetahui :
NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : September 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1
4 keperawatan 2 2
5 Err:509 1 1 2
6 Err:509 1 1 1
7 Err:509 1 1 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 0 1
Jambi, ...................................
Mengetahui :
NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Oktober 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 2
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 2
2 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 1 1
tindakan keperawatan 2 2
3 1
menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1
keperawatan 2 2
5 Err:509 1 1 2 1
6 Err:509 1 1 2
7
Err:509 1 1 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 0 2
Jambi, ...................................
Mengetahui :

NIP. 19630710 198803 2 003

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : November 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 2 2

1 1
4 keperawatan 2 2
5 Err:509 1 1 2
6 Err:509 1 1 2
7 Err:509 1 1 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 0 1
Mengetahui : Jambi, ...................................


NIP. 19630710 198803 2 003
NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Desember 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
4 keperawatan 1 2 2
5 Err:509 1 1 2
6 Err:509 1 1 1
7 Err:509 1 1 2 1
8 Err:509 1 1 2
9 Err:509 0 1
Jambi, ...................................
Mengetahui :

NIP. 19630710 198803 2 003
0.23 0
0.26
0
0.08
0
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN : 2019
NAMA : PITRIA,Am.Kep
NIP : 19800801 2009022002
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH KET

JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN
A. 1. Mendapat gelar / ijazah S1 0 0 0 0 0 0 0
II
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 lanjutan pada keluarga 2 4 3 4 3 4 20 20
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

2 2 2 2 2 2 2 12 12
melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap pengkajian
3 2 3 3 3 2 15 13
keperawatan
keperawatan pada tahap tindakan
4 keperawatan 4 4 3 3 2 4 20 20
menyusun rencana kegiatan individu
5 perawat 1 1 1 1 1 1 6 6
6
pemberian asuhan keperawatan
1 6
Jambi, Juli 2017
Mengetahui,
Pegawai yang bersangkutan, Kasi Askep RSJD Prov. Jambi
PITRIA,Am.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

19800801 2009022002 NIP. 19681210 198803 2 003

TAHUN : 2018
NAMA : TRISNAWATY, AM.Kep
NIP : 19800119 200801 2002
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda/III.a
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH KET

JUL AGUST SEP OKT NOP DES
I PENDIDIKAN
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 keluarga 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0
3 pengkajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
4 tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
5 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
6 asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
Jambi, Juli 2017
Mengetahui,
Pegawai yang bersangkutan, Kasi Askep RSJD Prov. Jambi
TRISNAWATY, AM.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

19800119 200801 2002 NIP. 19681210 198803 2 003
8.333
TAHUN : 2016
NAMA : PITRIA,Am.Kep
NIP. : 19800801 2009022002
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUMLAH KET

JULI AGT SEP OKT NOP DES
I PENDIDIKAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada
keluarga 0.46 0.46 0.46 0.46 0.46 0.46 2.76
2 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
tindakan keperawatan 0.26 0.26 0.26 0.52 0.26 0.26 1.82
3 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.12 0.12 0.12 0.24 0.12 0.84
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.96
5 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
7
Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
8
Err:509
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
9
Err:509
Jambi, Januari 2017

Mengetahui,
Pegawai yang bersangkutan, Kasi Askep RS Jiwa Daerah Prov. Jambi
PITRIA,Am.Kep Ns. Hj. Putri Bulkis, S.Kep, MPH

19800801 2009022002 NIP. 19660512 199003 2 002
Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

NOMOR : ............................................................................................................
INSTANSI : RSJD PROVINSI JAMBI MASA PENILAIAN : Juli s.d Desember 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama PITRIA,Am.Kep
2 NIP. 19800801 2009022002
3 No. Seri Karpeg E. 627814
4 Pangkat dan Golongan Ruang / Terhitung Mulai Pembina / IV.a
Tanggal
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pangendaran, 27 Januari 1969
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi S 1 Keperawatan
8 Jabatan Tenaga Perawatan / Terhitung Mulai PERAWAT AHLI MADYA
Tanggal
II UNSUR YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
PENDIDIKAN
I A. 1. Mendapat gelar / ijazah S1 100 0
JUMLAH 100 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 369.876
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada
keluarga 2.76
2 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap tindakan keperawatan 1.82
3
menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.84
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 0.96
5 Err:509 Err:509
6 Err:509 Err:509
7
Err:509 Err:509
8
Err:509 Err:509
III PENGEMBANGAN PROFESI 7.500
JUMLAH 477.376 Err:509
2 UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
9
Err:509 Err:509
10 Err:509 Err:509
JUMLAH 7.982 Err:509
JUMLAH BESAR 485.358 Err:509
3 LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL Jambi, Januari 2017

1 FC IJAZAH TERAKHIR Pejabat Pengusul
2 FC SK TERAKHIR
3 FC SK FUNGSIONAL
4 FC KARPEG
5 FC DP3
6 FC SERTIFIKAT Hj. MERRY CHOLIS ATIKA, AMK
7 FC PAK TERAKHIR NIP. 19590919 198203 2 008
Catatan Tim Penilai .............................................................
Ketua Tim Penilai
(..................................)
NIP.
Catatan Tim Penilai .............................................................
Ketua Tim Penilai
(..................................)
NIP.
Lampiran :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : ............................................................................................................
INSTANSI : RSJD PROVINSI JAMBI MASA PENILAIAN : April 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama PITRIA,Am.Kep
2 NIP. 19800801 2009022002
3 No. Seri Karpeg P.331382
4 Pangkat dan Golongan Ruang / Terhitung Penata Muda TK I/III.b/01 Oktoer 2018
5 Mulai Tanggal
Tempat dan Tanggal Lahir Terusan, 01 Agustus 1980
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi D III Keperawatan
Jabatan Tenaga Perawatan / Terhitung Mulai Perawat Mahir
8 Tanggal
9 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 10 Bulan
Baru 08 Tahun 04 Bulan
10 Unit Kerja RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
II UNSUR YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
PENDIDIKAN
I A. 1. Mendapat gelar / ijazah S1 100 0
JUMLAH 100 0
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN 337.226 345.636
1
Melaksanakan pengkajian
keperawatan lanjutan pada keluarga 16.788 2.4 19.188
2 Melakukan restrain/fiksasi pada
pasien 15.545 1.8 17.345
3 melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan 14.566 1.65 16.216
4 melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap tindakan
keperawatan 17.344 1.6 18.944
5
perawat 15.655 0.72 16.375
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 16.819 0.24 17.059
96.717
III
PENGEMBANGAN PROFESI
0.000
JUMLAH 16.8198.410 25.229
2 UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS PERAWAT
10
Anggota PPNI 5.35 0.375 5.725
JUMLAH 5.35 0.375 5.725
JUMLAH BESAR
162.067 162.067
3 LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL Jambi, Juli 2017
1 FC IJAZAH TERAKHIR Pejabat Pengusul
2 FC SK TERAKHIR
3 FC SK FUNGSIONAL
4 FC KARPEG
5 FC DP3
6 FC SERTIFIKAT Ns. Hj. Putri Bulkis, S.Kep, MPH
7 FC PAK TERAKHIR NIP. 19660512 199003 2 002
Catatan Tim Penilai .........................................................
Ketua Tim Penilai
(..................................)
NIP.
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep 1 Nama PITRIA,Am.Kep
2 NIP 197908212006042013 2 NIP 19800801 2009022002
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018
4 Jabatan KEPALA RUANGAN 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI 5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
NO TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.23 0.69 3 Laporan 100 12 bulan -
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.18 0.54 3 laporan 100 12 bulan -
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian
3 0.12 0.24 2 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan
4 0.26 1.3 5 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
5 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.48 4 Laporan 100 12 bulan -
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.08 0.4 5 Laporan 100 12 bulan -
TOTAL 3.65
Jambi, April 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
3.33333
197908212006042013 19800801 2009022002
Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
No kuantitas jan feb maret april mei juni juli agust sept okt nov des Jumlah
1 24 4 4 4 2 2 2 2 2 2 24
2 24 4 4 4 2 2 2 2 2 2 24
3 24 4 4 4 2 2 2 2 2 2 24
4 24 4 4 4 2 2 2 2 2 2 24
5 20 3 3 4 1 2 2 1 2 2 20
6 20 3 3 4 2 2 1 2 2 1 20
7 12 2 2 2 1 1 1 1 1 1 12
8 24 4 4 4 2 2 2 2 2 2 24
9 14 2 3 2 1 1 1 2 1 1 14
10 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 94/Kep/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep
NIP : 197908212006042013
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III.c
Jabatan : KEPALA RUANGAN
Unit Kerja :RSJD Provinsi Jambi
Menyatakan bahwa
Nama : PITRIA,Am.Kep
NIP : 19800801 2009022002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018
Jabatan : Perawat Mahir
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
1
lanjutan pada keluarga
2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

3 keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan
4 keperawatan pada tahap tindakan
keperawatan
5
perawat
6
Jambi,
Atasan Langsung

197908212006042013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama :Putri Lindawati Damanik, S.Kep
NIP :19630710 198803 2 003
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina / IV.a
Jabatan :Kasi Rawat Jalan & Rawat Inap
Menyatakan bahwa
NIP : 19800801 2009022002
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan
1 2.76
pada keluarga
2 1.82
pada tahap tindakan keperawatan
3 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.84

4 0.96
5 Err:509 Err:509
6 Err:509 Err:509
7 Err:509 Err:509
8 Err:509 Err:509
Jambi, Januari 2017

Atasan Langsung
Putri Lindawati Damanik, S.Kep

NIP. 19630710 198803 2 003
anik, S.Kep
TANGGAL: 7 NOPEMBER 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
NIP : 197908212006042013
Pangkat/Gol.Ruang: PENATA / III.c
Menyatakan bahwa
NIP : 19800801 2009022002
Pangkat/Gol.Ruang: Penata Muda TK I/III.b/01 Oktober 2018
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Penunjang Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif semester 1 smstr 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
E Keanggotaan Komite Keperawatan
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Wakil Ketua
c. Sebagai Anggota
F Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
G
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian
terkait
Jambi,
Atasan Langsung
197908212006042013

TANGGAL: 7 NOPEMBER 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama : Putri Lindawati Damanik, S.Kep
NIP : 19630710 198803 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kasi Rawat Jalan & Rawat Inap
Unit Kerja : RSJD Provinsi Jambi
Menyatakan bahwa
NIP : 19800801 2009022002
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

NO Penunjang Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengajar / melatih
Keikutsertaan di bidang pelayanan
dalam seminar/lokakarya di keperawatan
bidang pelayanan
B keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif Juli-des'16 semester 1 smstr 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
E
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 tahun
F Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )
G Keanggotaan Komite Keperawatan
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Wakil Ketua
c. Sebagai Anggota
H Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau

lahan praktik
I
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
I
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementrian
terkait
Jambi, Januari 2017

Atasan Langsung

NIP. 19630710 198803 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197908212006042013
Pangkat/Gol.Ruang: PENATA / III.c
Menyatakan bahwa
NIP : 19800801 2009022002
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

NO Pengembangan Profesi Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
A.
pelayanan keperawatan
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan -
C. bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan
D. pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
E.
Jambi,
Atasan Langsung

197908212006042013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : Putri Lindawati Damanik, S.Kep
NIP : 19630710 198803 2 003
Pangkat/Gol.Ruang: Pembina / IV.a
Jabatan : Kasi Rawat Jalan & Rawat Inap
Menyatakan bahwa
NIP : 19800801 2009022002
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

NO Pengembangan Profesi Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
A. makalah 1 3.5
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan -

C. bahan lainnya di bidang pelayanan -
keperawatan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan

D. pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang -
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
E. -
Jambi, Januari 2017

Atasan Langsung

NIP. 19630710 198803 2 003
anik, S.Kep

Dupak Pitria 3b

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Pitria 3b

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

H. ARDIAN HERI, SKM SYAFNIL

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Januari 2017

5 menyusun rencana kegiatan individu perawat

Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep PITRIA,Am.Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : April 2017

No BUTIR KEGIATAN TANGGAL

Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep PITRIA,Am.Kep

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Mei 2017

Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Juni 2017

Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Juli 2016

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Agustus 2016

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : September 2016

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Oktober 2016

Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : November 2016

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 2 2

Mengetahui : Jambi, ...................................

Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

NAMA : PITRIA,Am.Kep BULAN : Desember 2016

Putri Lindawati Damanik, S.Kep PITRIA,Am.Kep

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH KET

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

PITRIA,Am.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH KET

TRISNAWATY, AM.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUMLAH KET

Jambi, Januari 2017

PITRIA,Am.Kep Ns. Hj. Putri Bulkis, S.Kep, MPH

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

3 LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL Jambi, Januari 2017

INSTANSI : RSJD PROVINSI JAMBI MASA PENILAIAN : April 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

2 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

melakukan dokumentasi proses

Ns. HENI FITRI YANTI, S.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

3 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.84

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Jambi, Januari 2017

Putri Lindawati Damanik, S.Kep

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

H Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau

1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

Jambi, Januari 2017

Putri Lindawati Damanik, S.Kep