Form Pre Medical Check Up

PT Metrodata Electronics Tbk

Identitas
Nama : Purwanto
Alamat : Jl Darul Khairot Gg. Nusa Indah II no 43 Kebon pala Makasar Jakarta Timur
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Posisi yang dilamar : IT Support

Kondisi Fisik
Mata : (normal/abnormal) * Bila memakai kacamata, sebutkan ukurannya
Mata kanan : (-).......... (+).......... (silindris)..........
Mata kiri : (-).......... (+).......... (silindris)..........
Buta warna : ya
Berat Badan : 62 kg kg
Tinggi Badan : 172 cm

Riwayat Penyakit
Keterangan
Jenis Pernah/tidak
Jenis sejak kapan diderita
Maag tidak
Hepatitis/Lever tidak
Thypus tidak
Asma tidak
Batuk Darah/Paru-paru/TBC tidak
Epilepsi tidak
Jantung tidak
Hipertensi/Darah Tinggi tidak
Diabetes tidak
Gangguan ginjal tidak
Kanker/Tumor tidak
Sakit kronis lainnya tidak
# Leukemia tidak
# Thalasemia tidak
# dll
Operasi tidak
 Riwayat Rawat Inap
Apakah anda pernah di Opname ? (tidak)*
Jika Ya, silakan isi kolom dibawah
Penyakit Kapan

Riwayat Lain-lain
1. Apakah anda mempunyai alergi terhadap makanan/obat/zat-zat tertentu? (tidak)*
Bila Ya, sebutkan :.................................................................................................................................

2. Apakah Anda menghisap rokok selama 2 tahun terakhir? (tidak)*

Jika Ya berapa batang per sehari ? .................................................................................................

3. Apakah Anda :
a. Pernah mengalami pembedahan? (tidak)*
Jika Ya, jelaskan : .................................................................................................................................
b. Pernah dianjurkan untuk suatu pembedahan, tetapi belum sempat dilakukan? (Ya/tidak)*

4. Apakah Anda memiliki penyakit bawaan ? (tidak)*

Jika Ya, jelaskan :.................................................................................................................................

5. Apakah anda pernah mengkonsumsi alkohol/Jenis Psikotropika lainnya dalam 1 tahun

terakhir? (tidak)*
Jika Ya, sebutkan jenisnya :.................................................................................................................

6. Dalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah memeriksaankan diri dengan suatu alasan
yang tidak tercantum dalam formulir ini? (tidak)*
Jika Ya, jelaskan :..................................................................................................................................

Khusus Wanita:
Pernahkah Anda mengalami komplikasi dalam persalinan atau gangguan Payudara atau organ
kewanitaan ? (Ya/tidak)*

Demikian bahwa keterangan diatas berdasarkan kondisi yang sebenarnya. Jika dikemudian hari
ditemukan adanya kondisi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima sanksi apapun yang
diberlakukan perusahaan.

Jakarta, 13 juni 2017...................................

(.............Purwanto..................................)
* coret yang tidak perlu
usa Indah II no 43 Kebon pala Makasar Jakarta Timur