PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 19.

19. Akta Perceraian/Surat Cerai (hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri).
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak
pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama Tidak ada Ada
1 2
2. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW
3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah kode pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4. Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang telah dimiliki kepala keluarga 20. Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
5. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluraga pemohon, termasuk kepala keluarga Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon.
6. Provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal 21. Tanggal Perceraian
7. kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama.
8. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 22. Satus hubungan dengan Kepala Keluarga
9. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.
10. Dusun/Dukuh/kampong : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 1 Kepala Keluarga
2 Suami
3 Istri
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA
4 Anak
1. Nomor Urut
5 Menantu
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, istri/suami, anak kandung dan seterusnya.
6 Cucu
2. Nama Lengkap 7 Orang tua
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang 8 Mertua
tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 9 Famili lain
10 Pembantu
3. Nomor KTP/Nopen 11 Lainnya
Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku.
23. Kelainan Fisik dan Mental
4. Alamat Sebelumnya Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang 1 Tidak Ada 2 Ada
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan
RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten/Kota dan Provinsi. 24. Penyandang Cacat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).
5. Nomor Paspor 1 Cacat Fisik
Ditulis nomor paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 2 Cacat netra/Buta
3 Cacat Rungu/Wicara
6. Tanggal Berakhir Paspor
4 Cacat Mental/Jiwa
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya Paspor.
5 Cacat Fisik dan Mental
7. Jenis Kelamin 6 Cacat lainnya
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 25. Pendidikan Terakhir
Laki-laki Perempuan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
1 2
1 Tidak/Belum Sekolah
8. Tempat Lahir 2 Belum Tamat SD/Sederajat
Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal lahir atau Akta Kelahiran, 3 Tamat SD/Sederajat
Bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.
4 SLTP/Sederajat
9. Tanggal Lahir 5 SLTA/Sederajat
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan 6 Diploma I/II
tahun sesuai dengan pengakuannya. 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
8 Diploma IV/Strata I
10. Umur 9 Strata II
Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir. 10 Strata III
11. Akta Kelahiran/Surat kenal Lahir 26. Pekerjaan
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak. Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).
Jika jawaban “tidak ada” langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 20 Buruh tani/perkebunan 40 Penterjemah 58 Bupati 74 Perawat
Tidak Ada Ada 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 41 Imam Masjid 59 Wakil Bupati 75 Apoteker
1 2 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh Peternakan 42 Pendeta 60 Walikota 76 Psikiater/Psikolog
12. Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir 3 Pelajar/Mahasiswa 23 Pembantu Rumah Tangga 43 Pastor 61 Wakil Walikota 77 Penyiar Televisi
Diisi dengan nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon. 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62 Anggota DPRD Propinsi 78 Penyiar Radio
5 Pegawa Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Listrik 45 Ustadz/Mubalig 63 Anggota DPRD Kab. 79 Pelaut
13. Golongan darah
6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak Kota 80 Peneliti
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban).
7 Kepolisian RI (POLRI) 27 Tukang Kayu 47 Promotor Acara PROFESI SELAIN 81 Sopir
1 A 2 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu
8 Perdagangan 28 Tukang Sol sepatu 48 Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI 82 Pialang
9 Petani/Pekebun 29 Tukang Las/Pandai Besi 49 Anggota DPD DAN MANDIRI 83 Paranormal
14. Agama 10 Peternak 30 Tukang Jahit 50 Anggota BPK 64 Dosen 84 Pedagang
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 11 Nelayan/Perikanan 31 Tukang Gigi 51 Presiden 65 Guru 85 Perangkat Desa
Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya 12 Industri 32 Penata Rias 52 Wakil Presiden 66 Pilot 86 Kepala Desa
1 2 3 4 5 6 13 Konstruksi 33 Penata Busana 53 Anggota Mahkamah 67 Pengacara 87 Biarawati
15. Status Perkawinan 14 Transportasi 34 Penata Rambut Konstitusi 68 Notaris 88 Wiraswasta
Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya “belum kawin” langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan 15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69 Arsitek
Dalam keluarga. Jika statusnya “kawin” langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya “cerai hidup’ langsung 16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70 Akuntan
Ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 17 Karyawan BUMD 37 Tabib 55 Duta Besar 71 Konsultan
Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati 18 Karyawan Honorer 38 Paraji 56 Gubernur 72 Dokter
1 2 3 4 19 Buruh Harian Lepas 39 Perancang Busana 57 Wakil Gubernur 73 Bidan
27. NIK Ibu
16. Akta Perkawinan/buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga suami/istri) Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon.
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. 28. Nama Lengkap Ibu
Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua,
1 Tidak Ada 2 Ada tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
29. NIK Ayah
17. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon.
Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon.
30. Nama Lengkap Ayah
18. Tanggal Perkawinan Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua,
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaan. tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
31. Nama Ketua RT dan RW
Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili.