Anda di halaman 1dari 33

1

BAB 1
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny HJ
Usia : 40 Tahun
Alamat : Lepo-lepo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Bugis
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 18-Agustus-2015
B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pusing disertai rasa tegang di leher.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit rujukan dari RS Abunawas dengan Gravid
G4P3A0 Preterm 24 minggu + Preeklampsia berat. Pasien mengeluh
sakit kepala disertai pusing dialami 1 hari yang lalu SMRS. Keluhan
disertai rasa pusing, dan tegang di leher. Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati dan mual. Pasien mengaku beberapa hari terakhir
tekanan darahnya tidak terkontrol, menurut pasien saat memasuki usia
kehamilan 22 minggu tekanan darahnya mulai naik. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sebelum hamil. Pasien memiliki riwayat kontrol
kehamilan baik di posyandu maupun di dokter praktek. Pasien
melakukan pemeriksaan USG di dokter praktek dengan hasil
pemeriksaan USG (absent of end diastolic). Pasien mengatakan
gerakan janinnya aktif beberapa hari terakhir. Riwayat ANC di
puskesmas rutin dilakukan di posyandu dan sudah pernah disuntik
TT2x.
2

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, kelainan jantung (-),
kelainan darah (-), riwayat penyakit menular seksual (-), riwayat
menjalani operasi (-). Penyakit ginjal (-), dan alergi obat (-). Menurut
pasien selama ini tekanan darahnya sebelum hamil selalu terkontrol
sekitar <140 mmHg.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat Pemeriksaan Antenatal
Menurut pasien, selama kehamilan ini pasien telah memeriksakan
kehamilannya sebanyak 4 kali di posyandu, pasien mendapatkan
pemberian tablet Fe, konseling kehamilan,dan control tekanan darah.
Pasien juga telah melakukan pemeriksaan USG didokter praktek. Hasil
pemeriksaan USG terakhir didapatkan absent of end diastolik.
Riwayat Obstetri
Pasien mengalami haid pertama kali (menarche) pada umur 15 tahun.
Lama haid 4-6 hari, siklus haid teratur. Riwayat persalinan pertama
tahun 2002 ditolong oleh bidan (perempuan BB 2600 gr), kehamilan
kedua tahun 2004 ditolong oleh bidan (perempuan BB 2700 gr),,
riwayat kehamilan ketiga tahun 2010 di tolong bidan (perempuan BB
2700 gr). Selama hamil pertama hingga ketiga pasien tidak memiliki
masalah dalam kehamilan. Riwayat HPHT 23 februari 2015.
Riwayat KB
Pasien menggunakan pil KB.

C. STATUS GENERALIS (18 AGUSTUS 2015, Pukul 10.00 Wita)


1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran komposmentis.
2. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 160/110 mmHg
 Frekuensi Nadi : 87 x/Menit
 Frekuensi Nafas : 20 x/Menit
3

 Suhu : 36,7 C
3. Status Generalisata
 Kepala : Konjuctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur
(-)
 Paru : Bunyi pernapasan vesikuler, whezzing (-/-
), ronkhi (-/-)
 Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, Ballotement
(+), striae gravidarum (-), linea nigra (+), nyeri tekan (-).
 Ekstremitas : Edema (-/-).

D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK/GINEKOLOGI
1. Pemeriksaan luar
 TFU Setinggi pusat, 15 cm.
 Denyut Jantung Janin : 120/Menit.(Ireguler)
 Taksiran berat janin -/+ 880 gr
 His (-)
 Gerakan janin (+)
2. Pemeriksaan dalam vagina
 Vulva/vagina tidak ada kelainan
 Pembukaan kuncup, portio tebal, teraba lunak, pelepasan
lendir.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin
o WBC : 9,11 x 103 𝑈𝐿
o RBC : 3,79103 𝑈𝐿
o HGB : 11,9 g/dl
o HCT : 32,9 %
o MCV : 86,6 fl
o MCHC : 36,2 fl
o PLT : 121 x 103 𝑈𝐿
4

o NEUT : 6,47 x 103 𝑈𝐿


o LYMPH :2,08 x 103 𝑈𝐿
 Urine lengkap
o Makro
- Warna : Kuning
- Jernih : jernih
o Kimia
- Glukosa : Negatif
- Bilirubbin : Negatif
- Keton : Negatif
- BJ :1.010
- Blood : large
- pH : 5,5
- Protein :Positif ++
- Urobilin : 0,2
- Nitrit : Negatif
- Leukosit : Small
o Sedimen
- Leukosit : Positif +
- Eritrosit : Positif +
- Epitel sel : Positif +
 Pemeriksaan USG Ginekology
Hasil pemeriksaan USG : absent of end diastolic
5

F. DIAGNOSA SEMENTARA
G IV P III A 0 Gravid preterm (23 minggu ) + Preeklampsia Berat +
Gawat janin
G. RENCANA TERAPI
 Observasi tanda vital ibu
 Informed consent untuk dilakukan terminasi kehamilan
 Misoprostol 1 tab/vagina
 Mg So4 40 % sesuai protap
 Nifedipine tab 3x 10 mg.
H. PROGNOSIS
 Dubia at bonam
I. FOLLOW UP
Waktu Perjalanan Penyakit Rencana Terapi
Sabtu S : Sakit kepala, nyeri uluhati P : instruksi dr. Sp.OG
18 /8/ 2015 (+), mual (+). - Pasang infus RL
Pukul 15.00 O : TD : 170/120 mmHg 20 tpm
N : 85 kali/menit - Cek Darah rutin,
P : 20 kali/menit CT/BT, urine
S : 36,7 C lengkap
Pemerisaan Luar - Informed consent
- BJF : 139 kali/ menit - Pantau tanda vital
(irregular) ibu
- His (-). - Pantau DJJ janin
Pemeriksaan dalam
- Vulva/vagina tidak ada
kelainan
- Pembukaan kuncup,
portio tebal, teraba lunak,
bagian terdepan kepala,
pelepasan lendir.
6

Sabtu S : Pusing (+), mual (+) P : Instruksi dr Sp.OG


18/8/2015 O : TD : 220/110 mmHg R/
Pukul 18.00 N : 83 kali/menit - Pasang cateter urin
P : 20 kali/menit tetap
S : 36,5 C - Injeksi
BJF : 128 kali/menit Dexamethasone 1
His (-). amp/6 jam
- Injeksi Mg SO4 40
% 10 cc/IV selaMa
5 Menit
- Drips Mg SO4 40
% 15 cc dalam 500
cc Ringer laktat
28 tpm
- Nifedipin tab 3x10
mg.
- Pasang gastrul 1
tab intravagina
Sabtu S : Pusing (+), mual (+) P:
18/8/2015 O : TD : 170/120 mmHg Terapi Lanjut
Pukul 21.00 N : 87 kali/menit Pantau tanda vital ibu
P : 20 kali/menit Pantau DJJ, His.
S : 36,5 C
Pemeriksaan Luar
- BJF : 128 kali/menit
- His (-)

Minggu S : Pusing (+), mual (+), muntah P :


19/8/2015 1 kali (+). Instruksi dr Sp.OG
Pukul 10.00 O : TD : 180/110 mmHg Gastrul 1 tab intravagina
N : 83 kali/Menit Nifedipin 3x 10 mg
P : 20 kali/Menit Lanjut pemberian Mg SO4
7

S : 36,5 C 15 cc dalam 500 cc RL


- Pemeriksaan Luar
His (-), BJF 135
kali/menit.
- Pemeriksaan dalam
Portio tebal, tidak ada
pembukaan, pelepasan
lendir.
Minggu S : Keluhan pusing berkurang, P :
19/8/2015 mual (+) - Terapi Lanjut
Pukul 21.00 O : TD : 150/100 mmHg
N : 80 kali/menit
P : 20
S : 36,7 C
Pemeriksaan Luar
- His (-), BJF 128
kali/menit.
Pemeriksaan Dalam
- Vulva/vagina tidak ada
kelainan
- Pembukaan 1 cm, portio
tebal, teraba lunak,
pelepasan lendir.

Senin S : Keluhan pusing berkurang, P :


20/8/2015 mual (+) Instruksi dr. Sp.OG
Pukul 09.30 O : TD : 180/100 mmHg R/
N : 80 kali/menit - Pasang oksigen 3-4
P : 20 liter/menit nasal
S : 36,7 C canul.
- Pemeriksaan Luar - Nifedipin 3x10 mg
His (-), BJF 115 - Drips oxytocyn 2
8

kali/menit. amp dalam Rl 500


- Pemeriksaan dalam cc.
Portio tebal, pembukaan - Pasang balon
1 cm , pelepasan lendir. cateter intraportio
(dilatasi serviks).
Senin S : Nyeri perut tembus belakang, P :
20/8/2015 pusing (+). Oksigen 3-4 liter/menit
Pukul 12.00 O : TD : 160/110 mmHg Nifedipin tab 3x10 mg
N : 82 kali/menit. Lanjut pemberian Mg SO4
P : 20 kali/menit. 15 cc dalam 500 cc RL
S : 36,5 C
- Pemeriksaan Luar
His(+)”20”20”20”, BJF
95 kali/menit (Lemah)
- Pemeriksaan dalam
Portio tebal, pembukaan
2 cm, pelepasan lendir+
darah, persentasi kepala.
Senin S : Nyeri perut tembus belakang, P :
20/8/2015 pusing (+). Instruksi dr.Sp.OG
Pukul 18.00 O : TD : 170/110 mmHg R/
N : 85 kali/menit. - Stop drips
P : 20 kali/menit. Oxytocyn
S : 36,5 C - Pasang oksigen 3
- Pemeriksaan Luar liter/menit
His(+)”20”20”20”, BJF - Lanjut pemberian
85 kali/menit (Lemah) MgSO4 15 cc
- Pemeriksaan dalam dalam RL 500 cc -
Portio tebal, pembukaan > 28 tpm.
5 cm, pelepasan lendir+
darah, kepala Hodge 1.
9

Senin S : Nyeri perut (+), pusing (+) R:


20/8/2015 O : TD : 160/110 mmHg - Oksigen 3-4
Pukul 21.00 N : 82 kali/menit. ltr/menit
P : 20 kali/menit. - Pasang gastrul 1 ½
S : 36,7 C tab intravagina.
- Pemeriksaan Luar - Nifedipin 3x10 mg
His 2 kali “20”20” , BJF - Pantau Tanda vital
92 kali/menit (Lemah) ibu
- Pemeriksaan dalam
Portio tebal, pembukaan
6 cm, pelepasan lendir+
darah, kepala Hodge 1.
Selasa S : Nyeri perut (+), pusing (+), Instruksi dr.Sp.OG
21/8/2015 gerakan janin kurang aktif. R:
Pukul 08.00 O : TD : 170/110 mmHg - Pasang infus RL
N : 82 kali/menit. 500 ml 2 jalur
P : 20 kali/menit. - Drips oxytocyn 4
S : 36,7 C amp dalam 500 cc
- Pemeriksaan Luar RL mulai 8 Tpm
His lemah, BJF (-) maksimal 40
- PDV Tpm/30 menit
Portio tebal, pembukaan sampai his adekuat.
8 cm, pelepasan lendir+ - Lanjut pemberian
darah, kepala Hodge 3. MgSO4 15 cc
dalam RL 500 cc -
> 28 tpm.
- Nifedipin tab 3x10
mg

Pukul 11.00 S : Nyeri perut (+), ibu ingin - Resusitasi bayi


mengedan. lahir
O : TD : 150/110 mmHg - Pantau tanda vital
10

N : 132 kali/menit. ibu


P : 20 kali/menit. - Pantau perdarahan
S : 36,7 C post partum
- Bayi lahir A/S 0
- Maserasi grade 0 (+)
- Plasenta lahir kesan
lengkap.
- Perineum utuh
Pukul 11.15 S : Nyeri perut (+), - Pantau tanda vital
O : TD : 160/100 mmHg ibu
N : 130 kali/menit. - Pantau perdarahan
P : 20 kali/menit. post partum
S : 36,7 C - Lanjut pemberian
TFU : Sejajar umbilicus Mgso4 40 % dalam
Perdarahan -/+ 20 cc RL 500 cc selama
24 jam
Pukul 11.30 S : Nyeri perut (+), - Pantau tanda vital
O : TD : 150/80 mmHg ibu
N : 135kali/menit. - Pantau perdarahan
P : 20 kali/menit. post partum
S : 36,7 C
TFU : Sejajar umbilicus
Perdarahan -/+ 10 cc
Pukul 11.45 S : Nyeri perut (+), - Pantau tanda vital
O : TD : 150/80 mmHg ibu
N : 100 kali/menit. - Pantau perdarahan
P : 20 kali/menit. post partum
S : 36,7 C
TFU : Sejajar umbilicus
Perdarahan -/+ 5 cc
11

Pukul 12.00 S : Nyeri perut (+), - Pantau tanda vital


O : TD : 140/80 mmHg ibu
N : 115 kali/menit. - Pantau perdarahan
P : 20 kali/menit. post partum
S : 36,7 C
TFU : Sejajar umbilicus
Perdarahan -/+ 5 cc
Rabu S : Tidak ada keluhan R/
22/8/2015 O : TD : 130/100 mmHg Amoxycilin tab 3x1
Pukul 08.00 N : 82kali/menit. Sulfat ferrous 1x1
P : 20 kali/menit.
S : 36,7 C
A : Post partum H.1 P4 A0 +
IUFD

Kamis S : Tidak ada keluhan R/


23/8/2015 O : TD : 130/80 mmHg Amoxycilin tab 3x1
N : 85kali/menit. Sulfat ferrous 1x1
P : 20 kali/menit. Pasien boleh pulang.
S : 36,7 C
A : Post partum H.2 P4 A0
IUFD
12

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Preeklampsia
1. Definisi
Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan
dapat terjadi ante, intra, dan post partum. Dari gejala-gejala klinik
preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan berat..1
Preeklampsia adalah gangguan pada endotel pembuluh darah yang
mengalami kelainan fungsi dan vasopasme, yang terjadi pada usia
kehamilan lebih dari 20 minggu. Preeklampsia berat adalah
preeklampsia dengan tekanan darah sistolik >160 mmHg dan tekanan
darah diastolic > 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5g/24 jam.1
2. Epidemiologi
Angka kejadian preeklampsia berkisar antara 5-15% dari seluruh
kehamilan diseluruh dunia. Di rumah sakit Cipto Mangunkusumo
ditemukan 400-500 kasus/4000-5000 persalinan tiap tahun. Data di
RSUD dikota semarang angka kejadian ibu hamil dengan preeklampsia
sebesar 14 orang (24,6%) dari total kehamilan sebanyak 569 orang
selama periode desember 2009-februari 2010. Perkiraan jumlah
kematian ibu menurut penyebabnya di Indonesia tahun 2010 adalah
perdarahan sebanyak 3.114 (27%), preeklampsia dan eklampsia
sebanyak 2.653.2
Preeklampsia berat dan eklampsia adalah komplikasi relatif
jarang namun serius dari kehamilan, terjadi sekitar 5/1000 maternities
di Inggris menderita preeklampsia berat dan 5/10 000 maternities
menderita eklampsia. Pada eklampsia, tingkat kematian kasus telah
dilaporkan sekitar 1,8% dan selanjutnya 35% wanita mengalami
komplikasi.3
13

3. Etiologi
Sampai saat ini etiologi yang pasti belum diketahui. Terdapat
beberapa hipotesa mengenai etiologi preeklampsia antara lain iskemik
plasenta, maladaptasi imun, dan faktor genetik. Faktor risiko lain yaitu
usia ibu > 40 tahun, resistensi insulin, kehamilan ganda, paritas dan
obesitas.4
4. Klasifikasi
Preeklampsia terbagi atas dua yaitu Preeklampsia Ringan dan
Preeklampsia Berat yaitu :
 Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:
o Tekanan darah 140/90 mmHg, atau kenaikan diastolik
15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg
atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat
tekanan darah normal.
o Proteinuria kuantitatif ≥ 300 mg perliter dalam 24 jam
atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau
midstream.1,5,6
 Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut:
o Tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolic >110
mmHg atau lebih.
o Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau
kualitatif 3+ atau 4+.
o Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24
jam/kurang dari 0,5 cc/kgBB/jam.
o Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan
rasa nyeri di epigastrium.
o Terdapat edema paru dan sianosis
o Hemolisis mikroangiopatik
o Trombositopeni (< 100.000 sel/mm3 atau penurunan
trombosit dengan cepat)
14

o Gangguan fungsi hati.


o Pertumbuhan janin terhambat.
o Sindrom HELLP.1,3,5,6
Preeklampsia berat dibgi menjadi preeklampsia berat tanpa
impending eklampsia dan preeklampsia berat dengan impending
eklampsia. Disebut impending eklampsia bila preeklampsia berat
disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan
visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif
tekanan darah.1
5. Patofisiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum
diketahui dengan jelas. Banyak teori yang mengemukakan tentang
terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satupun teori
tersebut yang di anggap mutlak benar. Teori yang sekarang banyak
dianut yaitu.1 :
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada kelainan normal, uterus, dan plasenta mendapat aliran
darah dari cabang-cabang a.uterina dan a ovarika berupa
a.arkuata dan seterusnya a.radialis. Arteri radialis menembus
endometrium menjadi a.basalis dan a.basalis memberi cabang
a.spiralis. Pada hamil normal terjadi invasi tropoblas ke dalam
lapisan otot a.spiralis, dan jaringan sekitarnya, yang
menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut serta jaringan
matris menjadi gembur, sehingga lumen a.spiralis memberi
dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi
vascular, dan peningkatan aliran darah pada daerah
ureteroplasentair. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak
dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin
pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan
remodeling arteri spiralis. Pada hipertensi dalam kehamilan
tidak terjadi invasi sel-sel tropoblas pada lapisan otot a.spiralis
dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot a.spiralis menjadi
15

tetap kaku dan keras, sehingga lumen a.spiralis tidak mungkin


mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya a.spiralis
relative mengalami vasokontriksi, sehingga aliran darah
uteroplasentair menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia
plasenta. Dampak iskemik plasenta dapat menimbulkan
perubahan-perubahan yang dapat menjelaskan pathogenesis
hipertensi dalam kehamilan selanjutnya.

Gambar 1 Patofisiologi Preeklampsia. Dikutip dari kepustakaan 5

2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel.


a. Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal
bebas.1
Sebagai akibat kegagalan remodeling a.spiralis,
plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang mengalami
iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (radikal
bebas) yang sangat toksis terhadap membrane sel endotel
pembuluh darah.
b. Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam
kehamilan.1
16

Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti


bahwa kadar oksidan khususnya peroksida lemak
meningkat, sedangkan antioksidan menurun, sehingga
terjadi dominasi kadar oksida peroksida lemak. Peroksida
lemak sebagai oksidan/radikal bebas yang sangat toksin
akan beredar ke seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan
merusak membrane sel endotel.
c. Disfungsi sel endotel.1
Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida
lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel. Yang
kerusakannya dimulai dari membran sel endotel, akibatnya
fungsi endotel terganggu bahkan seluruh struktur sel
endotel menjadi rusak.

Gambar 2 Patofisiologi Disfungsi endotel pada preeklampsia


dikuip dari keputakaan nomor 5.

6. Diagnosis
A. Gambaran Klinis
Biasanya tanda-tanda preeklampsia timbul dalam urutan :
pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema,
hipertensi dan akhirnya proteinuria. Dari gejala klinik
preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan
17

berat. Diagnosis dini harus diutamakan bila dinginkan angka


morbiditas dan mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya.4
Pada umumnya diagnosa preeklampsia didasarkan atas
adanya 2 trias tanda utama : hipertensi, dan proteinuria. Dari
semua gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteinuria
merupakan gejala paling penting.5
 Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:
o Tekanan darah 140/90 mmHg, atau kenaikan diastolik
15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg
atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat
tekanan darah normal.
o Proteinuria kuantitatif ≥ 300 mg perliter dalam 24 jam
atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau
midstream.
 Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut:
o Tekanan darah ≥160/110 mmHg atau lebih.
o Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau
kualitatif 3+ atau 4+.
o Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24
jam/kurang dari 0,5 cc/kgBB/jam.
o Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan
rasa nyeri di epigastrium.
o Terdapat edema paru dan sianosis
o Hemolisis mikroangiopatik
o Trombositopeni (< 100.000 sel/mm3 atau penurunan
trombosit dengan cepat)
o Gangguan fungsi hati.
o Pertumbuhan janin terhambat.
o Sindrom HELLP.
B. Pemeriksaan Penunjang.1
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu :
1. Hemoglobin dan hematokrit, jumlah sel darah putih
18

2. Urinalisis
3. Protein serum
4. Asam urat dan kreatinin serum
5. Pengumpulan urin 24 jam untuk pemeriksaan :
- Protein total
- Klirens kreatinin.
6. Pemeriksaan koagulopati
- Jumlah trombosit
- Fibrinogen total
- Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial
- Profil hati (bilirubin, enzim hati SGOT dan SGPT
meningkat)
7. Ultrasonografi untuk memeriksa kemungkinan
pertumbuhan janin terhambat.
7. Dianosa banding
A. Hipertensi kronik
Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang
didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. Apabila tidak
diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi
kronik didefinisikan bila didapatkan tekanan darah sistolik 140
mmHg, atau diastolik >90 mmHg sebelum usia kehamilan 20
minggu atau hipertensi lama setelah persalinan. Cirri-ciri
hipertensi kronik yaitu : umur ibu relatif tua diatas 35 tahun,
tekanan darah sangat tinggi umumnya pada multipara, umumnya
ditemukan kelainan jantung, ginjal dan obesitas. Penggunaan
obat-obat hpertensi.1
B. Hipertensi gestasional
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada
kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang
setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-
tanda preeklampsia tanpa adanya proteinuria.1
19

8. Penatalaksanaan
Penanganan preeklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan
menjadi eklampsia dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan
janin dalam keadaan optimal dan bentuk pertolongan dengan trauma
minimal.
Pengobatan hanya dilakukan secara simtomatis karena etiologi pre-
eklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang
menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah
(1) Mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia; (2)
Melahirkan janin hidup; (3) Melahirkan janin dengan trauma sekecil-
kecilnya.
A. Preeklampsia Ringan
Istirahat di tempat tidur merupakan terapi utama dalam
penanganan preeklampsia ringan. Istirahat dengan berbaring
pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke plasenta dan
aliran darah ke ginjal meningkat, tekanan vena pada ekstrimitas
bawah juga menurun dan reabsorpsi cairan di daerah tersebut
juga bertambah. Selain itu dengan istirahat di tempat tidur
mengurangi kebutuhan volume darah yang beredar dan juga
dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian edema.
Penambahan aliran darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi
glomeruli dan meningkatkan dieresis. Diuresis dengan
sendirinya meningkatkan ekskresi natrium, menurunkan
reaktivitas kardiovaskuler, sehingga mengurangi vasospasme.
Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran
darah rahim, menambah oksigenasi plasenta, dan memperbaiki
kondisi janin dalam rahim.1
Pada preeklampsia, ibu hamil yang umumnya masih
muda fungsi ginjal masih bagus, sehingga tidak perlu restriksi
garam. Diet yang mengandung 2 gram natrium atau 4-6 gram
20

NaCl (garam dapur) adalah cukup. Kehamilan sendiri lebih


banyak membuang garam lewat ginjal, tetapi pertumbuhan
janin justru membutuhkan komsumsi lebih banyak garam. Bila
komsumsi garam hendak dibatasi, hendaknya diimbangi
dengan komsumsi cairan yang banyak, berupa susu atau air
buah. Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak,
garam secukupnya dan roboransia prenatal. Tidak diberikan
obat-obat diuretik antihipertensi, dan sedative. Dilakukan
pemeriksaan laboratorium HB, hematokrit, fungsi hati, urin
lengkap dan fungsi ginjal. Apabila preeklampsia tersebut tidak
membaik dengan penanganan konservatif, maka dalam hal ini
pengakhiran kehamilan dilakukan walaupun janin masih
prematur.1
Manajemen umum preeklampsia ringan.
Pada setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka
selalu dipertanyakan bagaimana :
- Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-
obattan atau terapi medikamentosa.
- Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan
kehamilan ini
o Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm ?
Disebut perawatan kehamilan konservatif
o Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)
Disebut perawatan kehamilan aktif atau agresif.
B. Preeklampsia berat
Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup
pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan,
pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan
saat yang tepat untuk persalinan.
Penanganan preeklampsia berat di rumah sakit meliputi :
1. Istrahat (tirah baring)
21

2. Observasi tanda vital, reflex, denyut jantung janin


setiap jam
3. Jangan tinggalkan pasien sendiri
4. Pemberian infuse Rl atau Nacl 0,9 % sekitar 1,5 liter
atau 2 liter/24 jam.
5. Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan
garam.
6. Perlu diberi antasida untuk menatralisir asam lambung
7. Auskultasi paru untuk mencari adanya edema paru
8. Pemberian obat anti kejang.1
Manajemen umum perawatan preeklampsia berat
Manajemen perawatan preeklampsia berat sama halnya
dengan perawatan preeklampsia ringan, dibagi menjadi
dua unsur :
- Sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian
obat-obattan atau terapi medisinalis
- Sikap terhadap kehamilannya :
o Aktif : manajemen agresif kehamilan
diterminasi setiap saat bila keadaan
hemodinamika sudah stabil.
- Indikasi perawatan aktif, pada ibu bila
ditemukan usia kehamilan > 37 minggu, adanya
tanda-tanda/gejala impending eklampsia, serta
kegagalan terapi konservatif, setelah 6 jam sejak
dimulainya pengobatan medikal, terjadi
kenaikan tekanan darah. Pada pemeriksaan
laboratorik ditemukan Hellp Syndrome.
- Indikasi perawatan akif pada janin, bila
ditemukan gawat janin, dan PJT (Pertumbuhan
Janin Terhambat).
Medikamentosa
22

Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit


untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan
cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai
resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oligouria. Sebab
terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi faktor yang
sangat menentukan terjadinya edema paru dan oligouria ialah
hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradient
tekanan onkotik koloid/pulmonary capillary wedge pressure. Oleh
karena itu monitoring input cairan (melalui oral ataupun infuse) dan
output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting.1,6
Pemberian obat antikejang
MgSO4
Magnesium Sulfat (MgSO4) adalah obat pilihan untuk
preeklampsia dan eklampsia. Di rekomendasikan untuk wanita hamil
sebagai profilaksis kejang pada kasus preeklampsia berat. Meskipun
jarang, keracunan Magnesium dapat terjadi dan tingkat Magnesium
harus dinilai jika tanda-tanda toksisitas yang jelas. MgSO4 harus
dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah lahir atau 24 jam setelah
kejang terakhir. Phenytoin dan benzodiazepin tidak boleh digunakan
untuk profilaksis eklampsia atau pengobatan, kecuali ada
kontraindikasi untuk MgSO4, atau tidak efektif.
Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar
asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi
neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada
sinaps. Pada pemberian magnesium sulfat, magnesium akan
menggeser kalsium, sehingga aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi
kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium). Kadar
kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium
sulfat. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama
untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia.1
Cara pemberian MgSO4.1
23

o Loading dose : initial dose 4 gram MgSO4: intravena, (40 %


dalam 10 cc) selama 15 menit
o Maintenance dose : Diberikan infuse 6 gram dalam larutan
ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya
maintenance dose diberikan 4 gram im tiap 4-6 jam
Syarat-syarat pemberian MgSO4
o Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi
yaitu kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10 cc)
diberikan iv 3 menit
o Refleks patella (+) kuat
o Frekuensi pernafasan > 16x/menit, tidak ada tanda tanda
distress nafas
o Dosis terapeutik dan toksis MgSO4
o Dosis terapeutik : 4-7 mEq/liter atau 4,8-8,4 mg/dl
o Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter atau 12 mg/dl
o Terhentinya pernafasan 15 mEq/liter atau 18 mg/dl
o Terhentinya jantung >30 mEq/liter atau > 36 mg/dl
Magnesium sulfat dihentikan bila ada tanda tanda intoksikasi
atau setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang
terakhir. Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan resiko
kematian ibu dan didapatkan 50 % dari pemberiannya menimbulkan
efek flushes (rasa panas) .8
Diuretikum
Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada
edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum
yang dipakai ialah furosemida. Pemberian diuretikum dapat
merugikan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi
uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan
dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.1
Antihipertensi
a. Hipertensi ringan-sedang
24

Keuntungan dan risiko terapi antihi pertensi pada hipertensi


ringan sedang (tekanan darah sistolik 140-169 mmHg dan tekanan
darah diastolik 90-109 mmHg) masih kontroversial. Guideline
European Society of Hypertension (ESH) / European Society of
Cardiology (ESC) terbaru merekomendasikan pemberian terapi
jika tekanan darah sistolik 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg
pada wanita dengan:
- Hipertensi gestasional (dengan atau tanpa proteinuria)
- Hipertensi kronis superimposed hipertensi gestasional
b. Hipertensi dengan kerusakan target organ sub klinis atau adanya
gejala selama masa kehamilan Hipertensi berat.
ESC merekomendasikan jika tekanan darah sistolik >170
mmHg atau diastolik >110 mmHg pada wanita hamil diklasifi
kasikan sebagai emergensi dan merupakan indikasi rawat inap.
Terapi farmakologis dengan labetalol intravena, metildopa oral,
atau nifedipin sebaiknya segera diberikan. Obat pilihan untuk
preeklampsia dengan edema paru adalah nitrogliserin (gliseril
trinitrat), infus intravena dengan dosis 5 μg/menit dan ditingkatkan
bertahap tiap 3-5 menit hingga dosis maksimal 100 μg/menit.
Furosemid intravena dapat digunakan untuk venodilatasi
dan diuresis (20-40 mg bolus intravena selama 2 menit), dapat
diulang 40-60 mg setelah 30 menit jika respons diuresis kurang
adekuat. Morfi n intravena 2-3 mg dapat diberikan untuk
venodilator dan ansiolitik. Edema paru berat memerlu kan ventilasi
mekanik.
 Antihipertensi lini pertama
- Nifedipin. Dosis 10-20 mg/oral, diulangi setelah 30
menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam
 Antihipertensi lini kedua
- Sodium nitroprussida : 0,25µg iv/kg/menit, infuse
ditingkatkan 0,25µg iv/kg/5 menit.
25

- Diazokside : 30-60 mg iv/5 menit; atau iv infuse 10


mg/menit/dititrasi.1
26

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien masuk ruang bersalin sabtu, tanggal 18 agustus 2015, pukul 15.00
WITA. Seorang wanita berusia 40 tahun masuk rumah sakit rujukan dari RS
Abunawas dengan Gravid G4P3A0 Preterm 24 minggu + Preeklampsia berat.
Pasien mengeluh sakit kepala disertai pusing dialami 1 hari yang lalu SMRS.
Keluhan disertai rasa pusing, dan tegang di leher. pasien juga memiliki keluhan
penglihatan berkunang-kunang. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan mual.
Pasien mengaku beberapa hari terakhir tekanan darahnya tidak terkontrol,
menurut pasien saat memasuki usia kehamilan 20 minggu tekanan darahnya mulai
naik. Pasien memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil. Sebelum masuk RS,
pasien melakukan control kehamilan dengan melakukan pemeriksaan USG di
dokter praktek, dengan hasil pemeriksaan USG (absence of diastolic). Pasien
mengatakan gerakan janinnya aktif beberapa hari terakhir. Riwayat ANC di
puskesmas rutin dilakukan di posyandu. Diketahui HPHT 20 februari 2015 dan
saat ini umur kehamilan 23 minggu.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan obstetrik ditemukan pasien dengan


keadaan umum baik tampak lemah dengan kesadaran komposmentis. TD :
160/110 mmHG, N : 72 kali/menit, P : 20 kali/Menit, S : 36,7 C. Kepala
Konjuctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Bunyi jantung I/II murni regular,
murmur (-) Bunyi pernapasan vesikuler, whezzing (-/-), ronkhi (-/-), Abdomen
peristaltic (+) kesan normal, Ballotement (+), striae gravidarum (-), linea nigra
(+), nyeri tekan (-)., Ekstremitas Edema (-/-). Hasil pemeriksaan obstetrik, tinggi
fundus uteri setinggi pusat (15 cm), His tidak ada, denyut jantung janin 120 menit
(ireguler), gerakan janin aktif. Pemeriksaan dalam vagina, vulva/vagina tidak ada
kelainan, pembukaan kuncup, portio tebal, teraba lunak, bagian terdepan kepala,
pelepasan lendir. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan absent of end diastolic.
Dari hasil pemeriksaan urin lengkap didapatkan hasil protein urin + +.
Diagnosa sementara pasien ini yaitu G4P3A0 gravid preterm (23 minggu)
+ Preeklampsia berat + Gawat janin, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
obstetric, dan pemeriksaan penunjang. Hal ini sesuai dengan definisi preeklampsia
27

berat dengan adanya satu dan gejala dari preeklampsia didapatkan tekanan darah
sistolik ≥160 mmHG atau tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg, ditemukan
proteinuria ≥ 5 gr selama 24 jam atau ≥ +2, terdapat keluhan gangguan serebral
atau gangguan penglihatan, dan terdapat keluhan nyeri epigastrium.
Berdasarkan insiden dan faktor risiko, preeklampsia sering mengenai
perempuan muda dan nulipara sedangkan perempuan yang lebih tua lebih berisiko
mengalami hipertensi kronis yang bertumpah tindih dengan preeklampsia. Pada
sebagian perempuan dengan hipertensi kronis, tekanan darah meningkat ke tingkat
yang jelas abnormal, biasanya terjadi setelah 24 minggu. Jika disertai proteinuria,
ditegakan diagnose preeklampsia yang bertumpah tindih dengan hipertensi kronis.
Pada pasien ini ditemukan riwayat hipertensi sebelum kehamilan, disimpulkan
merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia pada usia kehamilan 24 minggu.
Usia pasien 40 tahun merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia. Usia tua
merupakan faktor risiko pasien mengalami hipertensi kronis yang bertumpang
tindih dengan preeklampsia.

Pada pasien ini dilakukan perawatan aktif atas indikasi preeklampsia berat
dengan impending eklampsia. Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, nyeri
epigastrium dan kenaikan tekanan darah secara progresif. Selain itu berdasarkan
hasil pemeriksaan USG didapatkan absent of end diastolic. Sehingga merupakan
indikasi dilakukannya terminasi pada kehamilan.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan menggunakan dopler, penting pada


bidang obstetric, dopler digunakan untuk menentukan volume dan laju aliran
darah melalui pembuluh darah janin dan maternal. Sumber suara menggunakan
transducer ultrasonografi. Pada absennya komplikasi maternal yang reversible
atau anomaly pada janin, aliran diastolic akhir yang terbalik menunjukan
gangguan sirkulasi janin yang berat, dan merupakan indikasi memerlukan
persalinan segera. Sezik,dkk (2004), melaporkan bahwa janin dari perempuan
preeklampsia yang tidak menunjukan aliran diastolic akhir atau mengalami aliran
diastolic akhir yang terbalik memiliki kemungkinan lebih besar mengalami
hipoglikemia atau polisitemia.
28

Gambar 3 : Umbilical artery Doppler. A. Normal diastolic flow, B. Absence


of end-diastolic flow, C. Reversed end-diastolic flow.

Pada preeklampsia dan adanya PJT akan terlihat gambaran gelombang


diastolis yang rendah (reduced), hilang (absent), atau terbalik (reversed). Hal ini
terjadi akibat adanya perubahan-perubahan pada pembuluh darah di plasenta dan
umbilikus. Adanya sklerosis yang disertai dengan obliterasi lapisan otot polos
pada dinding arteriole vili khorialis sehingga menyebabkan terjadinya
peningkatan tahanan perifer pada pembuluh-pembuluh darah ini. Sampai pada
saat ini pemeriksaan arteri umbilikalis untuk mendiagnosis keadaan hipoksia janin
pada kasus preeklampsia atau Pertumbuhan Janin Terhambat masih menjadi cara
pemeriksaan yang terpilih oleh karena lebih mudah mendapatkannya dan mudah
interpretasinya akan terlihat gambaran gelombang diastolis yang rendah
(reduced), hilang (absent), atau terbalik (reversed). Hal ini terjadi akibat adanya
perubahan-perubahan pada pembuluh darah di plasenta dan umbilikus. Adanya
sklerosis yang disertai dengan obliterasi lapisan otot polos pada dinding arteriole
vili khorialis sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tahanan perifer pada
pembuluh-pembuluh darahi ini. Sampai pada saat ini pemeriksaan arteri
umbilikalis untuk mendiagnosis keadaan hipoksia janin pada kasus preeklampsia
29

atau PJT masih menjadi cara pemeriksaan yang terpilih oleh karena lebih mudah
mendapatkannya dan mudah interpretasinya

Terminasi kehamilan merupakan satu-satunya tatalaksana preeklampsia.


Tujuan utama adalah untuk mencegah kejang, mencegah perdarahan intracranial,
dan kerusakan organ vital lainnya, serta untuk melahirkan bayi yang sehat. Pada
janin kurang bulan, cenderung dilakukan penundaan terminasi kehamilan dengan
harapan bahwa beberapa minggu tambahan didalam rahim akan mengurangi
risiko kematian neonatal atau penyakit berat akibat kurang bulan. Pada pasien ini
kehamilannya masih preterm dengan usia kehamilan 24 minggu, artinya pasien
mengalami preeklampsia di usia kehamilan 24 minggu dengan hasil USG
ditemukan absent of end diastolic. Pada kasus tersebut harus dilakukan terminasi
kehamilan, beberapa penelitian berpendapat perempuan yang mengalami
preeklampsia dengan awitan sejak usia kehamilan kurang dari 24 minggu,
komplikasi pada ibu lazim ditemukan, dan tidak ada satupun janin yang bertahan
hidup pada ibu yang mengalami preeklampsia di usia 23 minggu.

Pemberian magnesium sulfat pada pasien diberikan sebagai terapi


preeklampsia untuk mencegah terjadinya kejang pada eklampsia. Magnesium
sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf
dengan menghambat transmisi neuromuskular. Magnesium sulfat sampai saat ini
tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia.
Pemberian nifedipin tablet digunakan sebagai anti hipertensi pada kehamilan.

Metode-metode terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu


infus oksitocyn. Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana
telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin
dalam 500 ml larutan dekstrosa 5% melalui tetesan infuse intravena. Pada kasus
induksi gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikan pada hari
berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dekstrosa
5% dengan kecepatan 30 tetes per menit. Bila tidak terjadi kontraksi setelah infuse
botol pertama, dosis dinaikan menjadi 40 unit.
30

Prostaglandin. Pemberian prostaglandin pervaginam di daerah forniks


posterior sangat efektif untuk induksi pada kehamilan dimana serviks belum
matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Pada pasien ini dilakukan
terminasi kehamilan dengan pemberian tablet prostaglandin per vaginam dengan
pertimbangan bahwa serviks belum matang, dan janin berhasil dilahirkan dengan
3 kali pemberian tablet prostaglandin pervaginam. Terminasi kehamilan juga
dilakukan dengan melakukan induksi persalinan menggunakan pemberian
oksitosin. Pasien partus 4 hari pasca induksi.
31
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekology Laporan Kasus
September 2015
Fakultas Kedokteran

Universitas Halu Oleo

GIV PIII A0 GRAVID PRETERM (24 MINGGU) +

PREEKLAMPSIA BERAT + GAWAT JANIN

OLEH :

Tri Ana Putra, S.Ked

K1A109067

PEMBIMBING:

dr. Indra Magda Tiara, M.Kes, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGY

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI 2015
32

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo, sarwono. Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. bina


pustaka;2009. Hal.530-50
2. Langelo W, Arsin AA, Russeng S. faktor-faktor risiko kejadian
preeklampsia di RSKD ibu dan anak Siti Fatimah Makasar tahun 2011-
2012. Serial online 2012 (cited 2015 agustus 29). Available from :
http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/c68ca1a8ffc.pdf
3. The Management Of Severe Pre-Eklampsia/Eklampsia. Royal College of
Obstetricians and gynecologist.2006, 359:1877–90.
4. Redman CWG. Hypertension pregnancy, preeklampsia and eklampsia.
(serial online) (cited 2015 september 9). Available from : http : //
http://3centres.com.au/guidelines/complications-in-pregnancy-and-birth/
hypertension-in-pregnancy-preeklampsia-and-eklampsia.
5. Rozikhan, faktor risiko kejadian preeklampsia berat di rumah sakit dr.
soewondo Kendal. (Serial online) 2007. (cited 2015 agustus 29). Available
from : tesis http://eprints.undip.ac.id/18342/1/Rozikhan.pdf
6. Mirtha R. penatalaksanaan tekanan darah pada preeklampsia. Journal.
CDK. vol. 42 no. 4, th. 2015
7. The Fat Tesno. Obstetri dan ginekologi. Kendari: 2011. Hal. 214-223.
8. Sastrainata S, dkk. Obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC:2005. Hal 68-
85.
9. Nugroho Taufan. Buku ajar obstetric. Yogyakarta : Nuha medika;2010.
Hal 77-81.
10. Norwits ER, schorge JO. At a glance obstetric dan ginekologi. Edisi 2.
Jakarta: erlangga; 2007. Hal 88-9
33

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Kasus : G IV P III A 0 Gravid preterm (23 minggu ) +


Preeklampsia Berat + Gawat janin
Nama : Tri Ana Putra, S.Ked

Nim : K1A1 09067

Pembimbing : Dr. Indra Magda Tiara, M.Kes, Sp.OG

Kendari, 24 Oktober 2015

SUPERVISOR

dr. Indra Magda Tiara. M.Kes, Sp.OG