LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

ATAS PELANGGARAN DISIPLIN PNS

YANG DILAKUKAN ……………………

A. Pendahuluan

1. Pokok Persoalan
Pemeriksaan dilaksanakan berdasarkan Surat Putusan Pengadilan Negeri
Tolitoli Nomor ………….., tanggal …………… perihal penjatuhan
hukuman pidana terhadap PNS an. :
Nama : …….
NIP : ……….
Pangkat / Gol. Ruang : ………
Jabatan : …………………..
Karena terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan tindak pidana
……………………….

2. Dasar Pemeriksaan
a) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang ASN;
b) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil;
c) Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
ASN;
d) Peraturan Kepala BKN Nomor 21 Tahun 2010 tentang Peraturan
Pelaksana dari Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

3. Waktu Pemeriksaan

Pemeriksaan dilaksanakan kepada PNS yang bersangkutan pada

tanggal …………

4. Unsur Pemeriksa

Pemeriksa adalah unsure atasan langsung PNS yang bersangkutan an :

 Nama : …….
NIP : …………
Pangkat (Gol. Ruang) : …….
Jabatan : ………………….

B. Data dan Fakta yang Didapatkan

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan analisa atas bukti-bukti yang

ditemukan, diperoleh keterangan serta fakta sebagai berikut :
1. ……………..
2. Dst..
C. Analisa

Berdasarkan data dan fakta diatas, diperoleh hasil analisa sebagai

berikut :
1. Bahwa tindak pidana yang dilakukan PNS sebagaimana tersebut diatas
berupa …………………………;
2. Sesuai dengan Pasal 248 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2017, bahwa PNS yang dipidana dengan pidana penjara kurang dari 2
(dua) tahun berdasarkan keputusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana tidak berencana, tidak
diberhentikan sebagai PNS . Namun tindakan yang dilakukan oleh PNS
an. …………….diatas, dapat dikategorikan merupakan jenis pelanggaran
disiplin tingkat sedang/berat;
3. Terdapat hal-hal yang memberatkan atas perbuatan PNS tersebut, antara
lain:
- ………………..
- Dst….
4. Selain hal-hal yang memberatkan sebagaimana tersebut diatas, terdapat
hal-hal yang meringankan yaitu :
- ………….
- ………..dst
5. Sesuai dengan ketentuan yang terdapat dalam Pasal 9 angka 6 Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
 Sipil, bahwa PNS yang melakukan pelanggaran disiplin yang dapat
merusak kehormatan kehormatan Negara, Pemerintah dan nama baik
PNS sehingga berdampak negatif bagi negara yang bersangkutan, maka
dikenakan salah satu hukuman disiplin tingkat berat.

D. Kesimpulan

Berdasarkan data dan fakta serta hasil analisa sebagaimana tersebut

diatas, maka dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut :
1. ……….;
2. Bahwa atasan langsung yang bersangkutan merekomendasikan kepada
yang bersangkutan agar dapat dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
berupa …………………...

Demikian laporan hasil pemeriksaan ini dibuat berdasarkan data-data

yang diperoleh pada saat pemeriksaan guna menjadi bahan proses
selanjutnya. Namun dalam pengambilan keputusan akhir, kami serahkan
sepenuhnya kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
Sulawesi Tengah .

Pejabat Pemeriksa,

……………………..
NIP………………..