SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER No : 445 /

No : 445 /
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ( Pria / Wanita )
Nama : ( Pria / Wanita )
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Alamat :

Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg

Berat Badan : Kg Tekanan Darah : MMhg
Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak
Tinggi Badan : Cm Buta Warna : Ya / Tidak
Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan,
Pada saat pemeriksaan, dalam keadaan,
SEHAT / TIDAK SEHAT
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya. Kowioha,…..........................2018
Kowioha,…..........................2018
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa
 SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT
Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum Puskesmas Mane menerangkan : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako menerangkan :

Nama : Miftahul Jannah Nama : …………………………………………….

Umur : 15 Tahun Umur :…………………………………………….
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : Leutueng Alamat : …………………………………………….

Bahwa yang tersebut di atas adalah benar sakit dan berobat jalan pada Puskesmas Bahwa yang tersebut di atas adalah benar sakit dan berobat jalan pada Puskesmas
Mane sejak tanggal 3 Januari 2019 dan perlu diberikan istrahat dari tanggal 3 s/d tanggal Wundulako sejak tanggal……………………… dan perlu diberikan istrahat dari
5 Januari 2019. tanggal ………………………… s/d tanggal …………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Mane, 3 Januari 2019 Wundulako, 2019

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001