Visum Et Repertum: ---/-----/----/----

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”
Jln. TRANS PALU-DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR : ---/---/---/---

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Fahmil Agung Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor palu, Nomor
Surat Permintaan Visum : --/--/--/--/ resor (-----), tertanggal tujuh belas bulan
Desember tahun Dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan
ini telah dilakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten
Donggala dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada pasien
yang tercatat dengan nomor rekam medis (------) dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : Tn. K-----------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki- -------------------------------------------------------------------
Umur : Dua Puluh satu tahun ---------------------------------------------------
Alamat : Donggala ----------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --/--/--/--/ resor (-----), pasien diduga mengalami
Kecelekaan lalu lintas pada hari Senin tanggal tujuh belas Bulan Desember Tahun
dua ribu delapan belas sekitar pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah. -----------------------------------------------------------------------------
-----------------
--------------------------------------------- PEMERIKSAAN --------------------------------------
Tanggal pemeriksaan satu bulan desember dua ribu delapan belas, pukul satu lewat
tiga puluh lima Waktu Indonesia Bagian Tengah----------------------------------------
a. Anamnesis (menurut keterangan pengakuan pasien dan temannya): seorang
pasien laki-laki berusia dua puluh satu tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. ..............

 Visum Et Repertum: ---/-----/----/----
Halaman 2 dari 4 halaman

Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala seorang di antar oleh

temannya dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kanan. Sebelum terjadi
keluhan tersebut pasien mengalami kecelakaan. Pada pukul berapa pasien
mengalami kecelakaan? pasien pertama kali di temukan dimana ? posisi
pasien saat setelah terjadinya kecelakaan ? benda-benda yang di temukan
sekitar pasien saat di temukan ? pasien sadar saat di temukan ? jika pasien
sadar apakah pasien dalam keadaan mabuk ? apakah ada perdarahan di
sekitar tubuh pasien ? apakah perdaharan banyak ? bagian tubuh apa saja
yang terbentur saat kecelakaan ? apakah pasien masih bisa berjalan?
---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------
b. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Sadar penuh; Glasglow Coma Scale lima belas (Eye
Response empat, Motoric response enam, Verbal
response lima). -------------------------------------------------
- Keadaan umum : Baik-----------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : Seratus duapuluh per delapan puluh milimeter
Air raksa----------------------------------------------------------
Denyut Nadi : Delapan puluh kali per menit ---------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit--------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma enam derajat celcius-------------
-
c. Pemeriksaan luka :
1. Kepala : Tidak ada perlukaan-------------------------
2. Wajah :
a. Mata : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada perlukaan -------------------------------------------
c. Pipi : tidak ada perlukaan---------------------------------------------
d. Mulut : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
3. Bahu : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
4. Dada : Tidak ada perlukaan---------------------------------------------
5. Punggung : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
6. Perut : tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. ..........
 Visum Et Repertum: ---/-----/----/----
Halaman 3 dari 4 halaman

7. Pinggang : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------

8. Bokong : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
9. Dubur : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
10. Alat kelamin : tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
11. Anggota gerak Atas : Tidak ada perlukaan ------------------------------------------
12. Anggota gerak Bawah : Terdapat satu luka pada kaki kanan bagian punggung
kaki pasien dengan bentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang---–cm dan
lebar----- cm dengan kedalaman------cm. tampak tepi dalam luka berwarna
kemerahan, perdaharan tidak ada, terdapat pembengkakan dan terdapat
jembatan jaringan dan tidak ada perdarahan aktif. Pada kaki kiri tidak ada
ditemukan perlukaan, maupun pembekakan. -----------------------------------------
d. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan darah rutin-----------------------------------------------------------------------
e. Penanganan dan tindakan :
pada kasus di lakukan penanganan berupa jahit kontrol, dan dilakukan
pemberian obat anti nyeri, dan antibiotik di lakukan konsultasi ke spesialis bedah
dan konsultasi forensik dan kemedikolegal -------------------------------------------------
-------------------------------------
-----------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
diatas terhadap seorang laki laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daearah Sulawesi Tengah Resort Donggala dengan nomor Surat
Permintaan Visum (SPV) : ---/----/----/ ----/ --/ resor , bernama Tn. K usia dua puluh
satu tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tanggal
tujuh belas bulan desember tahun dua ribu delapan belas dapat disimpulkan bahwa
terdapat satu luka robek (point 12) yang di akibatkan oleh persentuhan trauma
tumpul.

Ke Halaman 4 dari 4 Halaman. Penutup...........

 Visum Et Repertum: ---/-----/----/----
Halaman 4 dari 4 halaman

-----------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Donggala 17 desember 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. fahmil agung

NIP. 197903092008042001
Visum Et Repertum: ---/-----/----/----
Halaman 5 dari 4 halaman