TIM BANTUAN MEDIS AXIS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVESITAS TADULAKO
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO Telp (0451) 422611 PSWT 115
Palu - Sulawesi Tengah 94118

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN SIRKUMSISI

NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN :

STAMBUK :

ANGKATAN : 2013

TTL :

ALAMAT :jln untad 1, btn permata khatulistiwa

NO.HP : ………………………………………………………….

PENGALAMAN SIRKUMSISI

1. IKUT SIRKUMSISI : ………. Kali

2. OPERATOR : ………. Kali
3. ASISTEREN : ………. Kali
4. KEPANITIAAN BAKSOS SIRKUMSISI : ………. Kali

ALASAN MENJADI OPERATOR : ………………………………………………………….

…………………………………………………..……………………………………………………………

…………………………………………………..……………………………………………………………

CATATAN :

1. DIKUMPULKAN PALING LAMBAT 31 MARET 2016 BESERTA KONTRIBUSI SEBESAR

RP. 75.000
2. CP: 082191925158 (Muh. Rifaldy Taslim)

Palu,…………………………2016

(………………………………..)
N 101