PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN PONDIDAHA
KELURAHAN PONDIDAHA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : SAMIAR, S.Si NIP. 19800615 200801 2 016
2. Tempat Tanggal Lahir : Asinua, 15 Juni 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Kelurahan Pondidaha
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda, Gol. III/a
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : Kelurahan Pondidaha
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 08 Bulan masa kerja tambahan
01 Tahun 00 Bulan masa kerja seluruhnya 08 Tahun 08 Bulan
10. Digaji menurut PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.696.200,- (Dua Juta Enam Ratus
Sembilan Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah)
11. Terhitung Mulai Tanggal : 1 Januari 2016
12. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Hongoa Kec. Pondidaha
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/Pensiun janda Rp. .................................... Sebulan
c. Kawin syah dengan : LAGA MANUK

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Ket.

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK/AT/
AA

1. Laga Manuk Hongoa, 10-06-1977 18-03-2002 Wiraswasta Suami

2. Muh. Bintang Asinua, 26-06-2002 Pelajar AK
3. Bilal Ahmad Anugrah Asinua, 25-10-2004 Pelajar AK
4. Bian Nur Zahwa Hongoa, 03-07-2008 Pelajar AK

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar diatas yaitu :

a. Anak Kandung (AK) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (Palsu) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua Penghasilan yang saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Pondidaha, Desember 2016

Mengetahui
Lurah Pondidaha, Yang Menerangkan,

ETI NURBAITI SARANANI, S.SOS SAMIAR, S.Si

Nip. 19671006 198903 2 013 Nip. 19800615 200801 2 016