Anda di halaman 1dari 268

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA FKTP H.Suparno, Amd.Kep


BENDAHARA DANA KAPITASI JKN : Irwan Sutoyo, Amd.Kep SEPTEMBER

NO TANGGAL NO.BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO


1 2 3 4 5 6 7
1. 31-O8 -2019 B/F Jumlah sampai dengan bulan Lalu Agustus Rp 289,099,066.12 Rp 0 Rp 289,099,066.12

2 16-O9-2019 SKGOOOOOO637474 Jumlah Bulan ini September Rp 27,194,400.00 Rp 0 Rp 316,293,466.12

Jumlah Sampai Dengan Bulan Ini September Rp 316,293,466.12 Rp 0 Rp 316,293,466.12

Mengesahkan : Labanan, 30 September 2019


Kepala Puskesmas Labanan Bendahara Pengelola,

Irwan Sutoyo, A.Md. Kep


H.Suparno.Amd.Kep Nip.19740601 199703 1 006
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Januari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 52,205,732.84 0 52,205,732.84


2 Pembayaran bunga 2,375.84 0 2,375.84
3 Pendapatan 15,576,000.00 0 15,576,000.00

Jumlah 67,784,108.68 0 67,784,108.68


Belanja 0 0 67,784,108.68

Labanan, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Pebruari Sebagai berikut :
Pebruari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 67,784,108.68 0 67,784,108.68


2 Pembayaran bunga 10,872.94 0 10,872.94
3 Pendapatan 17,568,000.00 0 17,568,000.00

Jumlah 85,362,981.62 0 85,362,981.62


Belanja 0 0 85,362,981.62

Labanan, 28 Pebruarii 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret Sebagai berikut :
Maret

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 85,362,981.62 0 85,362,981.62


2 Pembayaran bunga 12,810.00 0 12,810.00
3 Pendapatan 17,850,000.00 0 17,850,000.00

Jumlah 103,225,791.62 0 103,225,791.62


Belanja 0 0 103,225,791.62

Labanan, 31 Martet 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April Sebagai berikut :
April

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 103,225,791.62 0 103,225,791.62


2 Pembayaran bunga 0 0 0
3 Pendapatan 19,986,000.00 0 19,986,000.00

Jumlah 123,211,791.62 0 123,211,791.62


Belanja 0 0 123,211,791.62

Labanan, 30 Aprili 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei Sebagai berikut :
Mei

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 123,211,791.62 0 123,211,791.62


0
2 Pendapatan 18,854,000.00 0 18,854,000.00

Jumlah 142,065,791.62 0 142,065,791.62


Belanja 0 0 142,065,791.62

Labanan, 30 Mei 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni Sebagai berikut :
Juni

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 142,065,791.62 0 142,065,791.62

2 Pendapatan 18,140,000.00 0 18,140,000.00

Jumlah 160,205,791.62 0 160,205,791.62


Belanja 0 0 160,205,791.62

Labanan, 30 Juni 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli Sebagai berikut :
Juli

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 160,205,791.62 0 160,205,791.62

2 Pendapatan 18,578,000.00 0 18,578,000.00

Jumlah 178,783,791.62 0 178,783,791.62


Belanja
1 Honorarium Jasa Pelayanan Bulan Januari-Juni 2015 0 44,447,709.00 134,336,082.62

Labanan, 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Agustus

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 134,336,082.62 0 134,336,082.62

2 Pendapatan 10,934,500.00 0 10,934,500.00

Jumlah 145,270,582.62 0 145,270,582.62


Belanja 0 0 145,270,582.62

30 Agustus 2015
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
September

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 145,270,582.62 0 145,270,582.62

2 Pendapatan 7,807,500.00 0 7,807,500.00


18,956,000.00 0 18,956,000.00
Jumlah 172,034,082.62 0 172,034,082.62
Belanja 0 0 172,034,082.62

Labanan, 30 September 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Oktober

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 172,034,082.62 0 172,034,082.62

2 Pendapatan 22,076,000.00 0 22,076,000.00

Jumlah 194,110,082.62 0 194,110,082.62


Belanja 0 0 194,110,082.62

Labanan, 31 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd. Kep
Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
November

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 194,110,082.62 0 194,110,082.62

2 Pendapatan 19,838,000.00 0 19,838,000.00


86,000.00 0 86,000.00
Jumlah 214,034,082.62 0 214,034,082.62
Belanja 0 0 214,034,082.62

Labanan, 30 November 2015


Kepala Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd. Kep
Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2015

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Desember

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 214,034,082.62 0 214,034,082.62


2 Pendapatan 20,222,000.00 0 20,222,000.00

Jumlah 234,256,082.62 0 234,256,082.62


Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 0 1,457,400.00 232,798,682.62
2 Belanja Materai 0 330,000.00 232,468,682.62
3 Belanja Pulsa Internet 0 1,200,000.00 231,268,682.62
4 Belanja Cetak 0 1,900,000.00 229,368,682.62
5 Belanja Penggandaan 0 600,000.00 228,768,682.62
6 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 0 2,350,000.00 226,418,682.62
7 Belanja Kelengapan Kompiuter 0 300,000.00 226,118,682.62
8 Belanja Internet 0 450,000.00 225,668,682.62
Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan
9 0 68,624,591.00 157,044,091.62
Kesehatan Untuk Bulan Juli S/d Desember 2015

Labanan, 30 Desember 2015


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Januari 2016

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 157,044,091.62 0 157,044,091.62

2 Pendapatan 15,804,000.00 0 15,804,000.00

Jumlah 172,848,091.62 0 172,848,091.62


Belanja 0 0 172,848,091.62
Labanan, 30 Januari 2016

Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Pebruari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 172,848,091.62 0 172,848,091.62

2 Pendapatan 15,734,000.00 0 15,734,000.00

Jumlah 188,582,091.62 0 188,582,091.62


Belanja 0 0 188,582,091.62
Labanan, 29 Pebruari 2016

Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
Maret

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 188,582,091.62 0 188,582,091.62

2 Pendapatan 15,823,000.00 0 15,823,000.00

Jumlah 204,405,091.62 0 204,405,091.62


Belanja 0 0 204,405,091.62
Labanan, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari Sebagai berikut :
April

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 204,405,091.62 0 204,405,091.62

2 Pendapatan 16,099,000.00 0 16,099,000.00

Jumlah 220,504,091.62 0 220,504,091.62


Belanja 0 0 220,504,091.62
Labanan, 30 April 2016

Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei Sebagai berikut :
Mei

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 220,504,091.62 0 220,504,091.62


2 Pendapatan 16,255,000.00 0 16,255,000
Jumlah 0 236,759,091.62
Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 0 2,597,000.00 234,162,091.62
2 Belanja Alat Tulis Kantor ( Stempel Flash ) 0 200,000.00 233,962,091.62
3 Belanja Cetak dan Penggandaan 0 1,910,000.00 232,052,091.62
4 Belanja Materai 0 330,000.00 231,722,091.62
5 Belanja untuk Penunjang Kegiatan Administrasi ( Printer ) 0 1,000,000.00 230,722,091.62
230,722,091.62

Labanan, 30 Mei 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni Sebagai berikut :
JUNI

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 230,722,091.62 0 230,722,091.62


2 Pendapatan 16,675,000 0 16,675,000
Jumlah 247,397,091.62
Belanja 0 0 247,397,091.62

Labanan 30 JUNI 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli Sebagai berikut :
JULI

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 247,397,091.62 0 247,397,091.62


2 Pendapatan 16,741,000 0 16,741,000
Jumlah 0 264,138,091.62
Belanja
Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan
1 0 60,144,950.50 203,993,141.12
Kesehatan Untuk Bulan Januari S/d Juni 2016
2 Kegiatan Home Visite Peserta JKN 0 2,900,000.00 201,093,141.12
3 Konsultasi Jkn KeKabupaten 0 3,375,000.00 197,718,141.12

Labanan 31 JULII 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus Sebagai berikut :
Agustus

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )


1 Saldo Bulan Lalu 197,718,141.12 0 197,718,141.12
2 Pendapatan 17,155,000.00 17,155,000.00
Jumlah 214,873,141.12
Belanja
1 Bimtek Dan Ujian Sertifikasi Barang Dan Jasa Pemerintah 0 27,000,000.00 187,873,141.12

Labanan 30 Agustus 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Sebagai berikut :
September
NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 187,873,141.12 0 187,873,141.12


2 Pendapatan 17,425,000.00 0 17,425,000.00
Jumlah 205,298,141.12
Belanja 0 0 205,298,141.12

Labanan 30 September 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober Sebagai berikut :
Oktober

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 205,298,141.12 0 205,298,141.12


2 Pendapatan 18,883,000.00 0 18,883,000.00
Jumlah 224,181,141.12
Belanja

Labanan 30 Oktober 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2016

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Oktober

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 224,181,141.12 0 224,181,141.12


2 Pendapatan 15,825,000.00 0 15,825,000.00
Jumlah 240,006,141.12
Belanja
1 Alat Kesehatan Poli Gigi 0 5,219,000.00 234,787,141.12

Labanan 30 Nopember 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

2017
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
januari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 111,247,924.12 0 111,247,924.12


2 Pendapatan 17,535,000.00 0 17,535,000.00
Jumlah 128,782,924.12 0 128,782,924.12
Belanja

Labanan, 31 Januari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
februari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 128,782,924.12 0 128,782,924.12


2 Pendapatan 18,721,000.00 0 18,721,000.00
Jumlah 147,503,924.12 0 147,503,924.12
Belanja

Labanan, 30 Februari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
maret

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 147,503,924.12 0 147,503,924.12


2 Pendapatan 20,801,000.00 0 20,801,000.00
Jumlah 168,304,924.12 0 168,304,924.12
Belanja

Labanan, 30 Maret 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
April

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 168,304,924.12 0 168,304,924.12


2 Pendapatan 20,827,000.00 0 20,827,000.00
Jumlah 189,131,924.12 0 189,131,924.12
Belanja

Labanan, 30 April 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Mei

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 189,131,924.12 0 189,131,924.12


2 Pendapatan 10,582,000.00 0 10,582,000.00
Jumlah 199,713,924.12 0 199,713,924.12
Belanja
1 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan personal 0 8,000,000.00 191,713,924.12
kompiuter ( Laptop ) -

2 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan 7,964,000.00 183,749,924.12


studio Visual ( Camera Digital ) 0
183,749,924.12

Labanan, 30 mei 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd. Kep
Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Juni

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 183,749,924.12 0 183,749,924.12


2 Pendapatan 19,676,500.00 0 19,676,500.00
Jumlah 203,426,424.12 0 203,426,424.12
Belanja
1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat 0 12,600,000.00 190,826,424.12
Pendingin ( 2 Unit AC ) -

2 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan personal 0 2,800,000.00 188,026,424.12


kompiuter ( Printer )

3 Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan 0 65,599,420.00 122,427,004.12


Untuk Bulan Januari S/D Bulan Juni 2017
80,999,420.00
Labanan, 30 Junii 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Juli

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 122,427,004.12 0 122,427,004.12


2 Pendapatan 17,716,000.00 0 17,716,000.00
Jumlah 140,143,004.12 0 140,143,004.12
Belanja
Labanan, 30 Juli 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Agustus

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 140,143,004.12 0 140,143,004.12


2 Pendapatan 19,136,650.00 0 19,136,650.00
Jumlah 159,279,654.12 0 159,279,654.12
Belanja
1 Bimtek Barang Dan Jasa Pemerintah 0 9,552,700.00 149,726,954.12

Labanan, 31 Agustus2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd. Kep
Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
September

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 149,726,954.12 0 149,726,954.12


2 Pendapatan 20,672,600.00 0 20,672,600.00
Jumlah 170,399,554.12 0 170,399,554.12
Belanja
1 Belanja peralatan mesin pengadaan alat studio visual 0 1,500,000.00 168,899,554.12 SESUAI SALDO REK KO
Labanan, 31 September 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
OKTOBER

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 168,899,554.12 0 168,899,554.12


2 Pendapatan 20,887,504.00 0 20,887,504.00
4,995,000.00 0 4,995,000.00
Jumlah 194,782,058.12 0 194,782,058.12
Belanja
Labanan, 31 OKTOBER 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
NOVEMBER

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 194,782,058.12 0 194,782,058.12


2 Pendapatan 4,795,000.00 0 4,795,000.00
21,211,960.00 0 21,211,960.00
1,395,000.00 0 1,395,000.00
Jumlah 222,184,018.12 0 222,184,018.12
Belanja

Labanan, 31 November 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Desember

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 222,184,018.12 0 222,184,018.12


2 Pendapatan 23,531,656.00 0 23,531,656.00
Jumlah 245,715,674.12 0 245,715,674.12
Belanja
1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubulair 0 2,800,000.00 242,915,674.12
Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi
2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubulair 0 1,440,000.00 241,475,674.12
Kursi Kerja Petugas
3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja 0 3,900,000.00 237,575,674.12
Kerja Petugas
4 Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan 0 76,702,580.00 160,873,094.12
Untuk Bulan Julii S/D Bulan Desember 2017 Dan Anggaran
Tambahan Jasa Pelayanan Bulan Desember 2017

Labanan, 31 Desember 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
januari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 160,873,094.12 0 160,873,094.12


2 Pendapatan 23,438,200.00 0 23,438,200.00
Jumlah 184,311,294.12 0 184,311,294.12
Belanja

Labanan, 31 Januari 2018


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
februari

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )


1 Saldo Bulan Lalu 184,311,294.12 0 184,311,294.12
2 Pendapatan 18,721,000.00 0 18,721,000.00
Jumlah 203,032,294.12 0 203,032,294.12
Belanja

Labanan, 30 Februari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
maret
NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 203,032,294.12 0 203,032,294.12


2 Pendapatan 20,801,000.00 0 20,801,000.00
Jumlah 223,833,294.12 0 223,833,294.12
Belanja

Labanan, 30 Maret 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
April

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 223,833,294.12 0 223,833,294.12


2 Pendapatan 20,827,000.00 0 20,827,000.00
Jumlah 244,660,294.12 0 244,660,294.12
Belanja

Labanan, 30 April 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Mei

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 244,660,294.12 0 244,660,294.12


2 Pendapatan 10,582,000.00 0 10,582,000.00
Jumlah 255,242,294.12 0 255,242,294.12
Belanja
1 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan personal 0 8,000,000.00 247,242,294.12
kompiuter ( Laptop ) -

2 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan 7,964,000.00 239,278,294.12


studio Visual ( Camera Digital ) 0
239,278,294.12

Labanan, 30 mei 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Juni

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 239,278,294.12 0 239,278,294.12


2 Pendapatan 19,676,500.00 0 19,676,500.00
Jumlah 258,954,794.12 0 258,954,794.12
Belanja
1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat 0 12,600,000.00 246,354,794.12
Pendingin ( 2 Unit AC ) -

2 Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan personal 0 2,800,000.00 243,554,794.12


kompiuter ( Printer )

3 Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan 0 65,599,420.00 177,955,374.12


Untuk Bulan Januari S/D Bulan Juni 2017
80,999,420.00

Labanan, 30 Junii 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Juli

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 177,955,374.12 0 177,955,374.12


2 Pendapatan 17,716,000.00 0 17,716,000.00
Jumlah 195,671,374.12 0 195,671,374.12
Belanja

Labanan, 30 Juli 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Agustus

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 195,671,374.12 0 195,671,374.12


2 Pendapatan 19,136,650.00 0 19,136,650.00
Jumlah 214,808,024.12 0 214,808,024.12
Belanja
1 Bimtek Barang Dan Jasa Pemerintah 0 9,552,700.00 205,255,324.12

Labanan, 31 Agustus2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
September

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 149,726,954.12 0 149,726,954.12


2 Pendapatan 20,672,600.00 0 20,672,600.00
Jumlah 170,399,554.12 0 170,399,554.12
Belanja
1 Belanja peralatan mesin pengadaan alat studio visual 0 1,500,000.00 168,899,554.12

Labanan, 31 September 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
OKTOBER

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 168,899,554.12 0 168,899,554.12


2 Pendapatan 20,887,504.00 0 20,887,504.00
4,995,000.00 0 4,995,000.00
Jumlah 194,782,058.12 0 194,782,058.12
Belanja

Labanan, 31 OKTOBER 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
NOVEMBER

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 194,782,058.12 0 194,782,058.12


2 Pendapatan 4,795,000.00 0 4,795,000.00
21,211,960.00 0 21,211,960.00
1,395,000.00 0 1,395,000.00
Jumlah 222,184,018.12 0 222,184,018.12
Belanja

Labanan, 31 November 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN
KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2017

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Sebagai berikut :
Desember

NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 222,184,018.12 0 222,184,018.12


2 Pendapatan 23,531,656.00 0 23,531,656.00

Jumlah 245,715,674.12 0 245,715,674.12


Belanja
1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubulair 0 2,800,000.00 242,915,674.12
Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi
2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubulair 0 1,440,000.00 241,475,674.12
Kursi Kerja Petugas
3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja 0 3,900,000.00 237,575,674.12
Kerja Petugas
4 Honor Penunjang Kegiatan Jasa Pelayanan Kesehatan 0 76,702,580.00 160,873,094.12
Untuk Bulan Julii S/D Bulan Desember 2017 Dan Anggaran
Tambahan Jasa Pelayanan Bulan Desember 2017

Labanan, 31 Desember 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd. Kep


Nip.19640526 198511 1 001

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS LABANAN


KEC.TELUK BAYUR KABUPATEN BERAU THN 2019

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Sebagai berikut :
September
NO URAIAN JUMLAH ANGGARAN ( RP ) JUMLAH REALISASI ( RP ) SELISIH / KURANG ( RP )

1 Saldo Bulan Lalu 289,099,066.12 0 289,099,066.12


2 Pendapatan 27,194,400.00 0 27,194,400.00
Jumlah 316,293,466.12 0 316,293,466.12
Belanja

Labanan, 30 September 2019


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd. Kep
Nip.19640526 198511 1 001
134,336,082.62
77,211,991.00

165,631,491.62
TOTAL TRANSFER JANUARI SD APRIL 2014

63,460,000.00
63,460,000.00 63,460,000.00
18,000,000.00

81,460,000.00 52,949,000.00
20,365,000.00
8,146,000.00
81,460,000.00

6,037,000.00
234,162,091.62
230,722,091.62
-
230,722,091.62

230,722,091.62

230,722,091.62

6,037,000.00

BULAN JUNI MASUK DANA


16,675,000.00
TOTAL PENDAPATAN BULAN JUNI 2016
#VALUE!
#VALUE!
149,726,954.12

149,726,954.12
SESUAI SALDO REK KORAN BULAN SEP
2018
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 157,044,091.62 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 15,804,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 172,848,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Januari 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Pebruari Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 172,848,091.62 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 15,734,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 188,582,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 29 Pebruari 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 188,582,091.62 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 15,823,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 204,405,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Maret 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 204,405,091.62 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 16,099,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 220,504,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 April 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 220,504,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 2,597,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 16,255,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 200,000.00
5.2.2.25.01 Rp. 1,910,000.00
5.2.2.25.01 Rp. 330,000.00
5.2.2.25.01 Rp. 1,000,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 236,759,091.62 Jumlah Belanja Rp 6,037,000.00

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Mei 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 236,759,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 16,675,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 253,434,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Juni 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 253,434,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 60,144,950.50


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 16,741,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 2,900,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 0 5.2.2.25.01 Rp. 3,375,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 270,175,091.62 Jumlah Belanja Rp 66,419,950.50

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Julii 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 270,175,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 27,000,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,155,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 287,330,091.62 Jumlah Belanja Rp 27,000,000.00

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Agustus 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 287,330,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 17,425,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 304,755,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.
Labanan, 30September 2016
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 304,755,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,883,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 323,638,091.62 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.
Labanan, 31 Oktober 2016
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 323,638,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 5,219,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 15,825,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 339,463,091.62 Jumlah Belanja Rp 5,219,000.00

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Nopember 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 339,463,091.62 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 339,463,091.62 Jumlah Belanja Rp 0.00


Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Desember 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
JANUARI 2016
Pebruari
188,582,091.62

MARET
204,405,091.62

APRIL
220,504,091.62

MEI 2016
236,759,091.62

236,759,091.62
230,722,091.62

230,722,091.62

SESUAI SALDO REKENING KORAN


230,722,091.62
SALDO
230,722,091.62 230,722,091.62

6,037,000.00

JUNI
203,755,141.12
323638091.62
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 111,247,924.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,535,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 128,782,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Januari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Pebruari Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 128,782,924.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,721,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 147,503,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Pebruari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 147,503,924.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,801,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 168,304,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Maret 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,304,924.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,827,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 189,131,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 April 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 189,131,924.12 5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp. 8,000,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 10,582,000.00 5 . 2 . 3 . 31 . 01 Rp. 7,964,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 199,713,924.12 Jumlah Belanja Rp 15,964,000.00

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Mei 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 183,749,924.12 5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp. 12,600,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,676,500.00 5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp. 2,800,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp. 65,599,420

Jumlah Pendapatan Rp 203,426,424.12 Jumlah Belanja Rp 80,999,420

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Juni 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 122,427,004.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 140,143,004.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Julii 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 140,143,004.12 5.2.2.25.01 Rp. 9,552,700.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,136,650.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 159,279,654.12 Jumlah Belanja Rp 9,552,700

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Agustus 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan
H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 149,726,954.12 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 20,672,600.00 5.2.2.25.01 Rp. 1,500,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 170,399,554.12 Jumlah Belanja Rp 1,500,000

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.
Labanan, 31 September 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,899,554.12 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,887,504.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,995,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 194,782,058.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.
Labanan, 31 Oktober 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 194,782,058.12 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,795,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 21,211,960.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 1,395,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 222,184,018.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.
Labanan, 31 Noveber 2017
Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 222,184,018.12 5.2.3 . 28.01 Rp. 2,800,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,531,656.00 5.2.3 . 28.01 Rp. 1,440,000.00
5.2.3 . 30.01 Rp. 3,900,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp. 76,702,580.00

Jumlah Pendapatan Rp 245,715,674.12 Jumlah Belanja Rp 84,842,580

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Desember 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2018
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 160,873,094.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,438,200.00 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp 184,311,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Januari 2018


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Pebruari Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 184,311,294.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,721,000.00 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp 203,032,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Pebruari 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 203,032,294.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,801,000.00 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp 223,833,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Maret 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 223,833,294.12 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,827,000.00 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp 244,660,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 April 2016


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 244,660,294.12 5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp. 8,000,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 10,582,000.00 5 . 2 . 3 . 31 . 01 Rp. 7,964,000.00
Jumlah Pendapatan Rp 255,242,294.12 Jumlah Belanja Rp 15,964,000.00

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Mei 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 0.00 5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp. 12,600,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,676,500.00 5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp. 2,800,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp. 65,599,420
Jumlah Pendapatan Rp 19,676,500.00 Jumlah Belanja Rp 80,999,420

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Juni 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 0.00 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 Rp. 0
Jumlah Pendapatan Rp 17,716,000.00 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 Julii 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 9,552,700.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,136,650.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 36,852,650.00 Jumlah Belanja Rp 9,552,700

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Agustus 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 149,726,954.12 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 20,672,600.00 5.2.2.25.01 Rp. 1,500,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 170,399,554.12 Jumlah Belanja Rp 1,500,000

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 September 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,899,554.12 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,887,504.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,995,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 194,782,058.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Oktober 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 194,782,058.12 5.2.2.25.01 Rp. 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,795,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 21,211,960.00 5.2.2.25.01 Rp. 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 1,395,000.00 5.2.2.25.01 Rp. 0

Jumlah Pendapatan Rp 222,184,018.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Noveber 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun anggaran 2017
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 222,184,018.12 5.2.3 . 28.01 Rp. 2,800,000.00


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,531,656.00 5.2.3 . 28.01 Rp. 1,440,000.00
5.2.3 . 30.01 Rp. 3,900,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp. 76,702,580.00

Jumlah Pendapatan Rp 245,715,674.12 Jumlah Belanja Rp 84,842,580

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 31 Desember 2017


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ )

1. Nama FKTP : Puskesmas Labanan


2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor / tanggal DPA - SKPD : 1.02.01. 36. 04. 5.2
4. Kegiatan 1.02. 1.02.01.36.04

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Labanan


Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dana yang bersumber
dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2019
dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 289,099,066.12 5.2.2.25.01 Rp 0


4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 27,194,400.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 316,293,466.12 Jumlah Belanja Rp 0

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini Dibuat dengan Sebenarnya.

Labanan, 30 September 2019


Kepala FKTP Puskesmas Labanan

H.Suparno, Amd.Kep
Nip.19640526 198511 1 001
JANUARI 2017
FEB
183,749,924.12
JUNI

122,427,004.12

122,427,004.12
JULI
149,726,954.12

149,726,954.12
168,899,554.12

168,899,554.12
62,383,434.12
NOVEMBER BELUM
DESEMBER

SISA SALDO 160,873,094.12


SESUAI REK KORAN
Sep-19
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Penutupan Kas : 3O September 2019


Penutupan Kas Yang Lalu : 31 Agustus 2019
Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep

1. Transaksi s/.d Bulan ini


2. Jumlah Penerimaan Rp 316,293,466.12
3. Jumlah Pengeluaran Rp 0
4. Saldo Kas Rp 316,293,466

Saldo kas Terdirii Dari :

2. Saldo Bank Rp 316,293,466.12


3. Saldo Kas Tunai Rp 0

Rincian Kas Tunai :


a. Uang Kertas
Pecahan Rp 100,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 50,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 20,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 10,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 5,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 2,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 1,000,00 : 0 Lembar Rp 0

a. Uang Logam
Pecahan Rp 1,000,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 500,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 200,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 100,00 : 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 50,00 : 0 Lembar Rp 0

4. Jumlah Fisik Kas Tunai Rp 0

5. Kertas Berharga Rp 0

6. Jumlah ( 2 + 3 + 5 ) Rp 316,293,466.12

7. Selisih Kurang Rp 0

Mengetahui Labanan , 3O September 2019


Kepala Puskesmas Labanan Bendahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Januari 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Desember 2014
Jumlah Penerimaan S / D Januari 2015 : Rp. Rp. 67,784,108.68
Jumlah Pengeluaran S /D Januari 2015 : Rp. 0
Saldo Buku
Saldo Kas

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Januari Rp. 67,784,108.68

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Januari 2015


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 28 Pebruari 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Januari 2015
Jumlah Penerimaan S / D Pebruari 2015 : Rp. 85,362,981.62
Jumlah Pengeluaran S /D Pebruari 2015 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 85.362.981.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 28 Pebruari 103,225,791.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 28 Pebruari 2015


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Maret 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 28 Pebruari 2015
Jumlah Penerimaan S /d Maret 2015 : Rp. 103,225,791.62
Jumlah Pengeluaran S /D Maret 2015 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 103,225,791.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Maret Rp 103,225,791.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Maret2015


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 April 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Maret 2015
Jumlah Penerimaan S / D April 2015 Rp 123,211,791.62
Jumlah Pengeluaran S /D April 2015 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 123,211,791.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 April 2015 Rp 123,211,791.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 April 2015


Kepala Puskesmas Labanan Bendahara JKN
H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Mei 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 April 2015
Jumlah Penerimaan S / D Mei 2015 : Rp. 142,065,791.62
Jumlah Pengeluaran S /D Mei 2015 : Rp. 0
Saldo Buku
Saldo Kas

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Mei Rp 142,065,791.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Mei 2015


Kepala Puskesmas Labanan Bendahara JKN
H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Juni 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Mei 2015
Jumlah Penerimaan S / D Juni 2015 : Rp.
Jumlah Pengeluaran S /D Juni 2015 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp.
Saldo Kas : Rp.

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Juni Rp. 67,784,108.68

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif


Mengetahui Labanan Makmur , 30 Juni 2015
Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Januari 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Desember 2014
Jumlah Penerimaan S / D Januari 2015 : Rp. Rp. 67,784,108.68
Jumlah Pengeluaran S /D Januari 2015 : Rp. 0
Saldo Buku
Saldo Kas

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Januari Rp. 67,784,108.68

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0


5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Januari 2015


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Januari 2015


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Desember 2014
Jumlah Penerimaan S / D Januari 2015 : Rp. Rp. 67,784,108.68
Jumlah Pengeluaran S /D Januari 2015 : Rp. 0
Saldo Buku
Saldo Kas

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Januari Rp. 67,784,108.68

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0


Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Januari 2015


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Januari 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Desember 2015
Jumlah Penerimaan S / D Januari 2016 : Rp. Rp. 172,848.091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Januari 2016 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. Rp. 172,848.091.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Januari Rp. 172,848.091.62


4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Januari 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 29 Pebruari 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Januari 2016
Jumlah Penerimaan S / D Pebruari 2016 : Rp. 188,582,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Pebruari 2016 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 188,582,091.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0
3. Saldo Bank per 29 Pebruari Rp 188,582,091.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 29 Pebruari 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Maret 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu :29 Pebruari 2016
Jumlah Penerimaan S / D maret 2016 : Rp. 204,405,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Maret 2016 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 204,405,091.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Maret Rp 204,405,091.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Maret 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 April 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Maret 2016
Jumlah Penerimaan S / D April 2016 : Rp. 220,504,,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D April 2016 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 220,504,,091.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 April Rp 220,504,,091.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 April 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
A

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Mei 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 April 2016
Jumlah Penerimaan S / D Mei 2016 : Rp. 236,759,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Mei 2016 : Rp. 6,037,000
Saldo Buku : Rp. 230,722,092
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0
2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Mei Rp 230,722,091.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Mei 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Juni 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Mei 2016
Jumlah Penerimaan S / D Juni 2016 : Rp. 247,397,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Juni 2016 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 247,397,091.62
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0
2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Juni Rp 247,397,091.62

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Juni 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
A

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31Juli 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 uni 2016
Jumlah Penerimaan S / D Juli 2016 : Rp. 264,138,091.62
Jumlah Pengeluaran S /D Juli 2016 : Rp. 66,419,950.50
Saldo Buku : Rp. 197,718,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Juli Rp 197,718,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Juli 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep 0 Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Agustus 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Juli 2016
Jumlah Penerimaan S / D Agustus 2016 : Rp. 214,873,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Agustus 2016 : Rp. 27,000,000.00
Saldo Buku : Rp. 187,873,141
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Agustus Rp 187,873,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Agustus 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30September 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Agustus 2016
Jumlah Penerimaan S / D September 2016 : Rp. 205,298,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Agustus 2016 : Rp. O
Saldo Buku : Rp. 205,298,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 September Rp 205,298,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 September 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Oktober 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Sep0tember 2016
Jumlah Penerimaan S /D Oktober 2016 : Rp. 224,181,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D oktober 2016 : Rp. O
Saldo Buku : Rp. 224,181,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Oktober Rp 224,181,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Oktober


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Nopember 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 September 2016
Jumlah Penerimaan S /D Nopember 2016 : Rp. 240,006,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Nopember 2016 : Rp. 5,219,000
Saldo Buku : Rp. 234,787,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :
1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Nopember Rp 234,787,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Nopember 2016
Jumlah Penerimaan S /D Desember 2016 : Rp. 251,422,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Desember 2016 : Rp. 139,903,117
Saldo Buku : Rp. 111,519,024.12
Saldo Kas : Rp. 0
Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Desember 2016 Rp 111,519,024.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Desember 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Januari 2017


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 31 Desember 2016
Jumlah Penerimaan S / D Januari 2017 : Rp. 128,782,924.12
Jumlah Pengeluaran S /D Januari 2017 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 128,782,924.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Januari 128,782,924.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Januari 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Pebruari 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Januari 2017
Jumlah Penerimaan S / D Pebruari 2017 : Rp. 147,503,924.12
Jumlah Pengeluaran S /D Pebruari 2017 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 147,503,924.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 29 Pebruari Rp 147,503,924.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur 30 Pebruari 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS


Tanggal Penutupan Kas : 30 Maret 2017
Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu 30 Pebruari 2017
Jumlah Penerimaan S / D maret 2017 : Rp. 168,304,924.12
Jumlah Pengeluaran S /D Maret 2017 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 168,304,924.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Maret Rp 168,304,924.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Maret 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 April 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Maret 2017
Jumlah Penerimaan S / D April 2017 : Rp. 189,131,924.12
Jumlah Pengeluaran S /D April 2017 : Rp. 0
Saldo Buku : Rp. 189,131,924.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 April 189,131,924.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 April 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
A
REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Mei 2017


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 April 2017
Jumlah Penerimaan S / D Mei 2017 : Rp. 199,713,924.12
Jumlah Pengeluaran S /D Mei 2017 : Rp. 15,964,000
Saldo Buku : Rp. 183,749,924
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Mei Rp 183,749,924.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Mei 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Juni 2017


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Mei 2017
Jumlah Penerimaan S / D Juni 2017 : Rp. 203,426,424.12
Jumlah Pengeluaran S /D Juni 2017 : Rp. 80,999,420
Saldo Buku : Rp. 122,427,004.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Juni Rp 122,427,004.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Juni 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN
H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
A

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas 30 Juli 2017


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 uni 2017
Jumlah Penerimaan S / D Juli 2017 : Rp. 140,143,004.12
Jumlah Pengeluaran S /D Juli 2017 : Rp. O
Saldo Buku : Rp. 140,143,004.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Juli Rp 140,143,004.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Juli 2017


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Agustus 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Juli 2016
Jumlah Penerimaan S / D Agustus 2016 : Rp. 214,873,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Agustus 2016 : Rp. 27,000,000.00
Saldo Buku : Rp. 187,873,141
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Agustus Rp 187,873,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif


Mengetahui Labanan Makmur , 31 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30September 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Agustus 2016
Jumlah Penerimaan S / D September 2016 : Rp. 205,298,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Agustus 2016 : Rp. O
Saldo Buku : Rp. 205,298,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 September Rp 205,298,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif


Mengetahui Labanan Makmur , 30 September 2016
Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Oktober 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Sep0tember 2016
Jumlah Penerimaan S /D Oktober 2016 : Rp. 224,181,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D oktober 2016 : Rp. O
Saldo Buku : Rp. 224,181,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Oktober Rp 224,181,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif


Mengetahui Labanan Makmur , 31 Oktober
Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Nopember 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 September 2016
Jumlah Penerimaan S /D Nopember 2016 : Rp. 240,006,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Nopember 2016 : Rp. 5,219,000
Saldo Buku : Rp. 234,787,141.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 30 Nopember Rp 234,787,141.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0

Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0


5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 30 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006

REGISTER PENUTUPAN BUKU KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2016


Nama Penutup Kas : Irwan Sutoyo.Amd.Kep
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu : 30 Nopember 2016
Jumlah Penerimaan S /D Desember 2016 : Rp. 251,422,141.12
Jumlah Pengeluaran S /D Desember 2016 : Rp. 139,903,117
Saldo Buku : Rp. 111,519,024.12
Saldo Kas : Rp. 0

Terdiri dari :

1. Uang Kertas Rp. 100,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Kertas Rp. 50,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 20,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 10,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 5,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 2,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Kertas Rp. 500 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Kertas Rp. 0

2. Uang Logam Rp. 1,000 : 0 Lembar : Rp. 0


Uang Logam Rp. 5.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 200 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 1.00 : 0 Lembar : Rp. 0
Uang Logam Rp. 50 : 0 Lembar : Rp. 0
Jumlah Uang Logam Rp. 0

3. Saldo Bank per 31 Desember 2016 Rp 111,519,024.12

4 Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Rp. 0

Jumlah Saldo Kas Rp. 0


Perbedaan Positif Maupun ( Negatif ) Rp. 0

5. Penjelasan Perbedaan Positif Maupun Negatif

Mengetahui Labanan Makmur , 31 Desember 2016


Kepala Puskesmas Labanan Benfdahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
2016

JAN
FEB
MARET
APRIL
MEI

230,722,091.62

230,722,091.62
JUNI

160,205,791
18,578,000
178,783,791
16,741,000

Rp 264,138,091.62

JULI

197,718,141.12

197,718,158

17,155,000
214,873,141
agus
Sep
okt
nop

234,787,141.12

16,635,000
251,422,141.12
12,000,000
113,193,117
14,710,000
139,903,117

111,519,024.12

111,519,024.12

des
2017

JAN
FEB
MARET
APRIL
MEI

183,749,924.12

183,749,924.12

183,749,924.12
JUNI

122,427,004.12

160,205,791
18,578,000
178,783,791

16,741,000

Rp 139,168,004.12
JULI

SALDO DITANGAN

140,143,021

17,155,000
157,298,004
BELUMMM

agus
Sep
okt
nop

234,787,141.12

16,635,000
251,422,141.12

12,000,000
113,193,117
14,710,000
139,903,117

111,519,024.12

111,519,024.12
des
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Januari Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 111,247,924.12
2. Pendapatan Rp 17,535,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 128,782,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 111,247,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,535,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 128,782,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Januari 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Pebruari Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 128,782,924.12
2. Pendapatan Rp 18,721,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 147,503,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 128,782,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,721,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 147,503,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 Pebruari 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Maret Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 147,503,924.12
2. Pendapatan Rp 20,801,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 168,304,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 147,503,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,801,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 168,304,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Maret 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 April Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 168,304,924.12
2. Pendapatan Rp 20,827,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 189,131,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,304,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,827,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 189,131,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 April 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Mei Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 189,131,924.12
2. Pendapatan Rp 10,582,000.00

3. Belanja Rp 15,964,000.00

4. Saldo Akhir Rp 183,749,924.12


Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 189,131,924.12 5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp 8,000,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 10,582,000.00 5 . 2 . 3 . 31 . 01 Rp 7,964,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 199,713,924.12 Jumlah Belanja Rp 15,964,000.00

Tanjung Redeb, 30 Mei 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juni Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 183,749,924.12
2. Pendapatan Rp 19,676,500.00

3. Belanja Rp 80,999,420.00
4. Saldo Akhir Rp 122,427,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 199,713,924.12 5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp 12,600,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,676,500.00 5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp 2,800,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp 65,599,420.00

Jumlah Pendapatan Rp 219,390,424.12 Jumlah Belanja Rp 80,999,420.00

Tanjung Redeb, 30 Juni 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU juli

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juli Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 122,427,004.12
2. Pendapatan Rp 17,716,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 140,143,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 219,390,424.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 237,106,424.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 juli 2017


Kepala Dinas Kesehatan
Drg. Totoh Hermanto, M.Kes
NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA agustus

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Agustus Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 140,143,004.12
2. Pendapatan Rp 19,136,650.00

3. Belanja Rp 9,552,700
4. Saldo Akhir Rp 149,726,954.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 237,106,424.12 5.2.2.25.01 Rp 9,552,700
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,136,650.00 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 256,243,074.12 Jumlah Belanja Rp 9,552,700


Tanjung Redeb, 31 Agustus 2017
Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU SEPTEMBER 2O17

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 September Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 149,726,954.12
2. Pendapatan Rp 20,672,600.00

3. Belanja Rp 1,500,000
4. Saldo Akhir Rp 168,899,554.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 256,243,074.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,672,600.00 5.2.3.31.01 Rp 1,500,000
Jumlah Pendapatan Rp 276,915,674.12 Jumlah Belanja Rp 1,500,000

Tanjung Redeb, 31 September 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Oktober Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 168,899,554.12
2. Pendapatan Rp 20,887,504.00
Rp 4,995,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 194,782,058.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 276,915,674.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,887,504.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,995,000.00
Jumlah Pendapatan Rp 302,798,178.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Oktober 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 November Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 194,782,058.12
2. Pendapatan Rp 4,795,000.00
Rp 21,211,960.00
Rp 1,395,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 222,184,018.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 302,798,178.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,795,000.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 21,211,960.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 1,395,000.00 Rp 0
Jumlah Pendapatan Rp 330,200,138.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 November 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

330,200,138.12

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Desember Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 222,184,018.12
2. Pendapatan Rp 23,531,656.00
3. Belanja Rp 2,800,000.00
Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00
4. Saldo Akhir Rp 160,873,094.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 330,200,138.12 Rp 2,800,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,531,656.00 Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00

Jumlah Pendapatan Rp 353,731,794.12 Jumlah Belanja Rp 84,842,580.00

Tanjung Redeb, 31 Desember 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 3O September 2019
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2019
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 289,099,066.12
2. Pendapatan Rp 27,194,400.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 316,293,466.12
Untuk Bulan : September Tahun Anggaran 2019
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 289,099,066.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 27,194,400.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 316,293,466.12 Jumlah Belanja Rp 0


Tanjung Redeb, 3O September 2019
Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
222,184,018.12

desember
TOTAL BELANJA
192,858,700.00
160,873,094.12
268,889,214.12 160,873,094.12
160,873,094.12
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 157,044,091.62


Pendapatan : Rp 15,804,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 172,848,091.62

Tanjung Redeb, Januari 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )


PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN
DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 172,848,091.62


Pendapatan : Rp 15,734,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 188,582,091.62

Tanjung Redeb, Pebruari 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 188,582,091.62


Pendapatan : Rp 15,823,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 204,405,091.62

Tanjung Redeb, Maret 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD
HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM
Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 188,582,091.62


Pendapatan : Rp 15,823,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 204,405,091.62

Tanjung Redeb, April 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 220,504,091.62


Pendapatan : Rp 16,255,000.00

Belanja : Rp 6,037,000.00
Saldo Akhir : Rp 230,722,091.62

Tanjung Redeb, Mei 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD
HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM
Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 230,722,091.62


Pendapatan : Rp 16,675,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 247,397,091.62

Tanjung Redeb, Juni 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 247,397,091.62


Pendapatan : Rp 16,741,000.00

Belanja : Rp 66,419,950.50
Saldo Akhir : Rp 197,718,141.12

Tanjung Redeb, Juli 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD
HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM
Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 197,718,141.12


Pendapatan : Rp 17,155,000.00

Belanja : Rp 27,000,000.00
Saldo Akhir : Rp 187,873,141.12

Tanjung Redeb, Agustus 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 187,873,141.12


Pendapatan : Rp 17,425,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 205,298,141.12

Tanjung Redeb, September 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD
HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM
Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 205,298,141.12


Pendapatan : Rp 18,883,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 224,181,141.12

Tanjung Redeb, Oktober 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 224,181,141.12


Pendapatan : Rp 15,825,000.00

Belanja : Rp 5,219,000.00
Saldo Akhir : Rp 234,787,141.12

Tanjung Redeb, November 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD
HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM
Nip. 19651212 199403 2 008

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2016
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 234,787,141.12


Pendapatan : Rp 16,635,000.00

Belanja : Rp 139,903,117.00
Saldo Akhir : Rp 111,519,024.12

Tanjung Redeb, Desember 2016


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 111,247,924.12


Pendapatan : Rp 17,535,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 128,782,924.12

Tanjung Redeb, Januari 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 128,782,924.12


Pendapatan : Rp 18,721,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 147,503,924.12

Tanjung Redeb, Februari 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 147,503,924.12


Pendapatan : Rp 20,801,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 168,304,924.12

Tanjung Redeb, Mareti 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 168,304,924.12


Pendapatan : Rp 20,827,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 189,131,924.12

Tanjung Redeb, April 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 189,131,924.12


Pendapatan : Rp 10,582,000.00

Belanja : Rp 15,964,000.00
Saldo Akhir : Rp 183,749,924.12

Tanjung Redeb, Mei 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 183,749,924.12


Pendapatan : Rp 19,676,500.00

Belanja : Rp 80,999,420.00
Saldo Akhir : Rp 122,427,004.12

Tanjung Redeb, Juni 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 122,427,004.12


Pendapatan : Rp 17,716,000.00

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 140,143,004.12

Tanjung Redeb, Juli 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B )

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU SURAT PENGESAHAN


DINAS PENDAPATAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP
PENGELOLAAN KEUANHGAN DAN KEKAYAAN
JLN APT PRANOTO TELP: 0554 24109 FAX ( 0554) 24107 , 24110 Nama BUD/Kuasa BUD : DPPKK BERAU
TANJUNG REDEB Tanggal :
Nomor SP3B FKTP : / SP3B - /JKN-BPJS/KESEHATAN Nomor :
Tanggal : Tahun Anggaran : 2017
Kode Nama SKPD Dinas Kesehatan : O1.02
Nama FKTP : Puskesmas Labanan

Telah disahkan Pendapatan Dan Belanja Sejumlah :

Saldo Awal : Rp 140,143,004.12


Pendapatan :

Belanja : Rp 0
Saldo Akhir : Rp 140,143,004.12

Tanjung Redeb, Agustus i 2017


BENDAHARA UMUM DAERAH / BUD

HJ. SRI EKA TAKARYATI, SH, MM


Nip. 19651212 199403 2 008
JAN 2O16
2016

157,044,091.62
15,804,000.00
PEB

MARET

UNTUK BULAN
JANUARI DAN FREBRUARI 2015

An.Kepala B.P.K. KAB.BERAU


SEKRETARIS
BAMBANG BUDI UTOMO.SE,MSI
Nip. 19630729199503 1001

APRIL

MEI 2016

Rp 230,722,091.62
An.Kepala B.P.K. KAB.BERAU
SEKRETARIS

BAMBANG BUDI UTOMO.SE,MSI


JUNI 2016
2017
MEI
122,427,004.12
juli
AGUSTUS
LAPORAN REALISASI FISIK D
DINAS KESEHATAN KAB
TAHUN ANGGARAN
KODE REK 36.04
Pelayanan Kesehatan Bersumber Dana Kapitasi JKN di FKTP
KEGIATAN
Puskesmas Labanan
PPK
PPTK
PENGELOLA

Total Anggaran
NO KODE REKENING URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

5 BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 Kesehatan Nasional
Belanja yang bersumber dari Dana Kapitasu Jaminan
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Kesehatan Nasional
‑Jasa Pelayanan Kesehatan 125,424,000
‑Jasa Pelayanan Kesehatan ( Kapitasi PBI Daerah ) 8,986,000
‑Obat dan bahan medis habis pakai 5,452,000

‑Obat, dan Bahan Medis Habis Pakai ( Kapitasi PBI Daerah ) 691,000
‑Kegiatan Operasional Lainnya (Sesuai Juknis) 12,084,000
‑Kegiatan Operasional Lainnya ( Sesuai Juknis, Kapitasi PBI
Daerah ) 4,147,000
5.2.3 Belanja Modal

5 . 2 . 3 . 24 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur


Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Ukur
5 . 2 . 3 . 24 . 09 Lainnya
‑Temperatur Infra Red 1,276,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Rumah
5 . 2 . 3 . 28 Tangga

5 . 2 . 3 . 28 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meubelair


‑Kursi Tunggu Pasien Stenlis 4 Kursi 5,000,000
‑Kursi Kerja Petugas 1,440,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 28 . 04 Pendingin
‑AC Unit 12,600,000
5 . 2 . 3 . 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Personal
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Komputer
‑Lap top 8,000,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 29 . 05 Personal Komputer
‑Printer 2,800,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Dan
5 . 2 . 3 . 30 Kursi Kerja/Rapat Pejabat
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Meja Kerja
5 . 2 . 3 . 30 . 01 Pejabat
‑Meja kerja Petugas 1/2 biru 4,000,000

5 . 2 . 3 . 31 Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat Studio


Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Peralatan
5 . 2 . 3 . 31 . 01 Studio Visual
‑Camera Digital 7,964,000
‑Layar Proyektor 4,000,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 Kedokteran
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat‑Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 08 Kedokteran Bedah
‑Necollar 1,320,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin ‑ Pengadaan Alat
5 . 2 . 3 . 34 . 09 Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
‑Regulator 1,600,000
JUMLAH 206,784,000
REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
AS KESEHATAN KAB. BERAU
TAHUN ANGGARAN 2017

IDENTIFIKASI Realisasi
untuk kegiatan PL/LS/LU/E Catalog/lpse
KEGIATAN Keuangan
blp/swa/pl/ls/lu/dll tgl mulai tgl akhir nama rekanan (Rp)
5 6

65,599,420
01 januari 30 juni

19 juli 22 juli 9,552,700

5 JUNI 7 JUNI Frengki / PT Metro Raya Inti 12,600,000.00


22 MEI 29 MEI Frengki / PT Metro Raya Inti 8,000,000.00

5 JUNI 7 JUNI Frengki / PT Metro Raya Inti 2,800,000.00

22 MEI 29 MEI Frengki / PT Metro Raya Inti 7,964,000.00

106,516,120
Realisasi
Fisik
(%)
7

100%

BIMTEK PIMPUS 19 JULI SD 22 JULI 2017

100%
100%

100%

100%
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Januari Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 111,247,924.12
2. Pendapatan Rp 17,535,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 128,782,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 111,247,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,535,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 128,782,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Januari 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Pebruari Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 128,782,924.12
2. Pendapatan Rp 18,721,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 147,503,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 128,782,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,721,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 147,503,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 Pebruari 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Maret Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 147,503,924.12
2. Pendapatan Rp 20,801,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 168,304,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 147,503,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,801,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 168,304,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Maret 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 April Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 168,304,924.12
2. Pendapatan Rp 20,827,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 189,131,924.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,304,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,827,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 189,131,924.12 Jumlah Belanja Rp 0


Tanjung Redeb, 30 April 2017
Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Mei Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 189,131,924.12
2. Pendapatan Rp 10,582,000.00

3. Belanja Rp 15,964,000.00

4. Saldo Akhir Rp 183,749,924.12


Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 189,131,924.12 5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp 8,000,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 10,582,000.00 5 . 2 . 3 . 31 . 01 Rp 7,964,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 199,713,924.12 Jumlah Belanja Rp 15,964,000.00

Tanjung Redeb, 30 Mei 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juni Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 183,749,924.12
2. Pendapatan Rp 19,676,500.00

3. Belanja Rp 80,999,420.00
4. Saldo Akhir Rp 122,427,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 183,749,924.12 5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp 12,600,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,676,500.00 5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp 2,800,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp 65,599,420.00

Jumlah Pendapatan Rp 203,426,424.12 Jumlah Belanja Rp 80,999,420.00

Tanjung Redeb, 30 Juni 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juli Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 122,427,004.12
2. Pendapatan Rp 17,716,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 140,143,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 122,427,004.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 Rp 0
Jumlah Pendapatan Rp 140,143,004.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 juli 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Agustus Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 140,143,004.12
2. Pendapatan Rp 19,136,650.00

3. Belanja Rp 9,552,700
4. Saldo Akhir Rp 149,726,954.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 140,143,004.12 5.2.2.25.01 Rp 9,552,700
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,136,650.00 Rp 0
Jumlah Pendapatan Rp 159,279,654.12 Jumlah Belanja Rp 9,552,700

Tanjung Redeb, 31 Agustus 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 September Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 149,726,954.12
2. Pendapatan Rp 20,672,600.00

3. Belanja Rp 1,500,000
4. Saldo Akhir Rp 168,899,554.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 149,726,954.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,672,600.00 5.2.3.31.01 Rp 1,500,000

Jumlah Pendapatan Rp 170,399,554.12 Jumlah Belanja Rp 1,500,000


Tanjung Redeb, 31 September 2017
Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Oktober Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 168,899,554.12
2. Pendapatan Rp 20,887,504.00
Rp 4,995,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 194,782,058.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,899,554.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,887,504.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,995,000.00
Jumlah Pendapatan Rp 194,782,058.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Oktober 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 November Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 194,782,058.12
2. Pendapatan Rp 4,795,000.00
Rp 21,211,960.00
Rp 1,395,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 222,184,018.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 194,782,058.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,795,000.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 21,211,960.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 1,395,000.00 Rp 0
Jumlah Pendapatan Rp 222,184,018.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 November 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Desember Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 222,184,018.12
2. Pendapatan Rp 23,531,656.00
3. Belanja Rp 2,800,000.00
Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00
4. Saldo Akhir Rp 160,873,094.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 222,184,018.12 Rp 2,800,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,531,656.00 Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00

Jumlah Pendapatan Rp 245,715,674.12 Jumlah Belanja Rp 84,842,580.00

Tanjung Redeb, 31 Desember 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Januari Tahun 2018
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 160,873,094.12
2. Pendapatan Rp 23,438,200.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 184,311,294.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 160,873,094.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,438,200.00 5.2.2.25.01 Rp 0
Jumlah Pendapatan Rp 184,311,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Januari 2018


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Pebruari Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 184,311,294.12
2. Pendapatan Rp 18,721,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 203,032,294.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 184,311,294.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 18,721,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 203,032,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 Pebruari 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Maret Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 203,032,294.12
2. Pendapatan Rp 20,801,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 223,833,294.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52
PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 203,032,294.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,801,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 223,833,294.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Maret 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 April Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 223,833,294.12
2. Pendapatan Rp 20,827,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 244,660,294.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,304,924.12 5.2.2.25.01 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,827,000.00 5.2.2.25.01 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 189,131,924.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 April 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Mei Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 189,131,924.12
2. Pendapatan Rp 10,582,000.00

3. Belanja Rp 15,964,000.00

4. Saldo Akhir Rp 183,749,924.12


Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52
PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 189,131,924.12 5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp 8,000,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 10,582,000.00 5 . 2 . 3 . 31 . 01 Rp 7,964,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 199,713,924.12 Jumlah Belanja Rp 15,964,000.00

Tanjung Redeb, 30 Mei 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juni Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 183,749,924.12
2. Pendapatan Rp 19,676,500.00

3. Belanja Rp 80,999,420.00
4. Saldo Akhir Rp 122,427,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 183,749,924.12 5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp 12,600,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,676,500.00 5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp 2,800,000.00
5 . 2 . 2 . 25 . 01 Rp 65,599,420.00

Jumlah Pendapatan Rp 203,426,424.12 Jumlah Belanja Rp 80,999,420.00

Tanjung Redeb, 30 Juni 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 30 Juli Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau
Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 122,427,004.12
2. Pendapatan Rp 17,716,000.00

3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 140,143,004.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 122,427,004.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 17,716,000.00 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 140,143,004.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 30 juli 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Agustus Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 140,143,004.12
2. Pendapatan Rp 19,136,650.00
3. Belanja Rp 9,552,700
4. Saldo Akhir Rp 149,726,954.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 140,143,004.12 5.2.2.25.01 Rp 9,552,700
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 19,136,650.00 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 159,279,654.12 Jumlah Belanja Rp 9,552,700

Tanjung Redeb, 31 Agustus 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 September Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 149,726,954.12
2. Pendapatan Rp 20,672,600.00
3. Belanja Rp 1,500,000
4. Saldo Akhir Rp 168,899,554.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 149,726,954.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,672,600.00 5.2.3.31.01 Rp 1,500,000

Jumlah Pendapatan Rp 170,399,554.12 Jumlah Belanja Rp 1,500,000

Tanjung Redeb, 31 September 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Oktober Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 168,899,554.12
2. Pendapatan Rp 20,887,504.00
Rp 4,995,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 194,782,058.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 168,899,554.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 20,887,504.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,995,000.00

Jumlah Pendapatan Rp 194,782,058.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 Oktober 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 November Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 194,782,058.12
2. Pendapatan Rp 4,795,000.00
Rp 21,211,960.00
Rp 1,395,000.00
3. Belanja Rp 0
4. Saldo Akhir Rp 222,184,018.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 194,782,058.12 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 4,795,000.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 21,211,960.00 Rp 0
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 1,395,000.00 Rp 0

Jumlah Pendapatan Rp 222,184,018.12 Jumlah Belanja Rp 0

Tanjung Redeb, 31 November 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP PKM LABANAN
Tanggal, 31 Desember Tahun 2017
Nomor : 440 / …………. / DINKES - 3 / JKN / 2017
Kepala Dinas Kesehatan Memohon Kepada
Bendahara Umum Daerah Selaku BPKAD Kab.Berau

Agar mengesahkan dan membukukan Pendapatan dan Belanja dana Kapitasi JKN Sejumlah
1. Saldo Awal Rp 222,184,018.12
2. Pendapatan Rp 23,531,656.00
3. Belanja Rp 2,800,000.00
Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00
4. Saldo Akhir Rp 160,873,094.12
Untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP
1.Perda Nomor 16 Tahun 2004
Wajib 1.02.1.02.01 Puskesmas Labanan
Tentang Perubahan APBD
2.NO DPA SKPD 1.02 01 36 04 52

PROGRAM KEGIATAN
36.04
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 222,184,018.12 Rp 2,800,000.00
4 . 1 . 4 . 22. 01 Rp 23,531,656.00 Rp 1,440,000.00
Rp 3,900,000.00
Rp 76,702,580.00

Jumlah Pendapatan Rp 245,715,674.12 Jumlah Belanja Rp 84,842,580.00

Tanjung Redeb, 31 Desember 2017


Kepala Dinas Kesehatan

Drg. Totoh Hermanto, M.Kes


NIP. 19630812 199203 1 011
183,749,924.12
122,427,004.12
149,726,954.12

168,899,554.12
114,167,898.12

desember
160,873,094.12

160,873,094.12 52,856,974.12
52,856,974.12
52,856,974.12

2018
KUNJUNGAN PESERTA JKN DI PUSKESMAS LABANAN BULAN SEPTEMBER 2019
AGUSTUS 2018

JULI 2019 AGUSTUS 2018 SEPTEMBER 2O19


NAMA
NO RAWAT RAWAT RUJUK RAWAT RAWAT PERSALINAN RUJUKAN RUJUK RAWAT RAWAT
PUSKESMAS PERSALINAN RUJUKAN PERSALINAN RUJUKAN RUJUK
JALAN INAP BALIK JALAN INAP BALIK JALAN INAP BALIK
1 Pkm Labanan 163 2 5 5 0 242 1 2 4 0 242 1 2 4 0

TOTAL 163 2 5 5 0 242 1 2 4 0 242 1 2 4 0

Mengesahkan : Labanan , 30 September 2019


Kepala Puskesmas Labanan Bendahara JKN

H.Suparno.Amd.Kep Irwan Sutoyo.Amd.Kep


Nip.19640526 19854 001 Nip.19740601 199703 1 006
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG /ASET
DI PUSKESMAS LABANAN

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT ( RP ) JUMLAH ( Rp )
1 AC 2 UNIT 6,300,000.00 12,600,000.00
2 PRINTER I UNIT 2,800,000.00 2,800,000.00

15,400,000.00

KEPALA PUSKESMAS LABANAN BENDAHARA PENGELUARAN


DANA KAPITASI JKN

H. SUPARNO, A.Md.Kep IRWAN SUTOYO, A.Md.Kep


NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19740601 199703 1 006

Anda mungkin juga menyukai