INJEKSI INTRAMUSKULAIR

Datfar No. Kode : UPTD

Terbitan : Puskesmas
Tilik No. Revisi : Geger
Tgl Mulai Berlaku :
Dinkes.Kab. Halaman :
Bangkalan

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mencuci tangan,?,
2. Apakah Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak steril?
3. Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien?
Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
4.
injeksi?
5. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien?
Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
6.
peradangan – perdangan ?
Apakah Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
7.
kapas alkohol ?
8. Apakah Petugas membuka tutup jarum?
Apakah Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
9.
sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan otot?
10. Apakah Petugas meLakukan aspirasi spuit,?
11. Apakah Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit ?
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,?
Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
13.
alkohol?
14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain ?
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan – lahan hingga habis?
16. Apakah Petugas mencabut jarum
Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
17.
alkohol?
Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
18.
selesai?
19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya?
20. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,?
21. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,?
22. Apakah Petugas mencuci tangan.?
Jumlah

CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)