Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga: Bpjs Kesehatan Kantor Regional / Kantor Cabang: REGIONALVII - SURABAYA / KEDIRI

    Diunggah oleh

    muslim
    11 tayangan3 halaman
    bpjs

    Judul Asli

    ye

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    bpjs

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan3 halaman

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga: Bpjs Kesehatan Kantor Regional / Kantor Cabang: REGIONALVII - SURABAYA / KEDIRI

    Diunggah oleh

    muslim
    bpjs

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    BPJS KESEHATAN

    Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONALVII - SURABAYA / KEDIRI

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SURAT RUJUKAN PESERTA


    No. Rujukan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

    Puskesmas/Dokter Keluarga :...................................................... Kode : .........................

    Kabupaten/Kota :..................................................... Kode : ........................

    Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................


    Di RSU : ................................................................................

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


    : ...................................................

    Nama Umur :......... Tahun....................


    : .....................................................

    No. Kartu BPJS Status : Utama/ Tanggungan (L/P)


    : ....................................................

    Diagnosa

    Telah diberikan :
    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat, ...................... 2014

    dr.............................

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : .........................................................................................................................................

    Diagnosa : .........................................................................................................................................

    Terapi : .........................................................................................................................................
    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

    ............................................................................. Konsultasi selesai

    ................................tgl .......................................
    Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

    Lain-lain : ............................................................
    Dokter RS,

    (..........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai