Anda di halaman 1dari 20

Kepada Yth.

dr. Adriana Lukmasari, Sp. A

CASED BASED DISCUSSION

Seorang Anak Laki- Laki Usia 6 Bulan dengan Bronkopneumonia


dan Status Gizi Baik

Disusun oleh:
Almira Pratiwi
30101407128

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Almira Pratiwi Nugrahani

NIM : 30101407128

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Seorang Anak Laki-laki berusia 6 bulan dengan


Bronkopneumonia dan Status Gizi Baik

Pembimbing : dr Adriana Lukmasari, Sp. A

Semarang, Desember 2018


Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Semarang
Pembimbing,

dr. Adriana Lukmasari, Sp. A

2
Case Based Disscusion

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. FR
Umur : 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Alamat : Sambiroto XII, Semarang
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 453XXX
Tanggal Masuk RS : 14 November 2018

Nama Ayah : Tn. P


Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. R


Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta

2. DATA DASAR
2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
pada tanggal 15 November 2018 jam 14.30 WIB di bangsal Nakula 4 dan
didukung dengan catatan medis.
2.1.1. Keluhan utama : Batuk
2.1.2. Keluhan tambahan : Demam (+), sesak (+).
2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan anaknya batuk yang
dirasakan terus menerus, namun tidak disertai pilek. Keluhan
disertai demam dengan suhu tubuh pasien mencapai 39℃ saat
diukur di rumah. Ibu pasien sudah memeriksakan pasien ke bidan

3
terdekat serta diberikan obat batuk sirup dan obat penurun panas.
Setelah pemberian obat tersebut ibu mengatakan pasien sempat
turun panasnya namun kembali naik sampai suhu 38℃ dan keluhan
batuk tidak berkurang. Saat malam hari pasien tampak rewel dan
sulit tidur. Anak masih mau makan dan minum. Tidak terdapat
keluhan BAK maupun BAB.
1 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan anaknya batuk lebih
parah dari sebelumnya sampai terdengar bunyi grok-grok dan
demam yang naik turun. Ibu masih memberikan obat yang
sebelumnya diberikan. Pasien tampak rewel, sulit tidur dan nafsu
makan dan minum mulai berkurang. Keluhan BAK dan BAB
masih dalam batas normal.
Beberapa jam SMRS demam anak masih tetap dan batuk
disertai suara grok-grok belum berkurang bahkan sampai anak
terlihat sesak, pasien semakin rewel dan sulit makan dari
sebelumnya, kemudian ibu pasien memutuskan untuk membawa
anaknya ke UGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering mengalami batuk
pilek.
- Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.
2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Terdapat keluarga yang memiliki riwayat keluhan serupa.
- Riwayat keluhan batuk lama pada keluarga disangkal.
- Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Total ada 3 orang yang
tinggal bersama. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta, dan ibu
pasien adalah karyawan swasta. Sehari-hari pasien dititipkan dan
diasuh oleh kakek dan neneknya. Sumber biaya pengobatan
ditanggung BPJS PBI .
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

4
2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
atau puskesmas. Pasien merupakan anak laki laki yang lahir dari
ibu G1P1A0, usia 30 tahun, hamil 38 minggu, lahir secara spontan
di bidan, anak lahir langsung menangis, warna ketuban jernih,
berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala
dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi berat lahir cukup,
vigorous baby.
2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke
bidan atau puskesmas terdekat dan mendapat suntikan TT 2 kali
selama kehamilan. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Ibu mengaku tidak membawa anaknya ke puskesmas untuk
mendapat imunisasi dasar lengkap dikarenakan terkendala oleh
pengurusan surat KK dan anak tidak dalam keadaan BBLR dan
baik.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal tidak baik.
2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
– Pertumbuhan
• BB lahir : 3200 gram
• BB saat ini : 9 kg
• PB lahir : 48 cm
• PB saat ini : 70 cm

5
– Perkembangan
Personal Sosial :
 Menatap muka
 Membalas senyum
 Senyum spontan
 Mengangkat tangannya
 Berusaha menggapai mainan
 Makan sendiri
Motorik Halus :
 Menggenggam
 Memainkan kedua tangannya
 Memegang icik-icik
 Mengamati manik-manik
 Meraih
Bahasa :
 Bereaksi terhadap suara
 Bersuara
 Oooahhhh
 Tertawa
 Berteriak
 Menoleh ke bunyi icik-icik
 Menoleh ke arah suara
 Satu silabel
 Meniru bunyi kata-kata
Motorik Kasar :
 Mengangkat kepala
 Duduk kepala tegak
 Menumpu beban pada kaki
 Dada terangkat menumpu pada lengan
 Membalik
 Duduk tanpa pegangan

6
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.
2.1.11. Riwayat Imunisasi
HepB : 3 kali, usia 0,2,3 bulan
Polio : 3 kali, usia 0,2,3 bulan
BCG : 1 kali, usia 1 bulan

7
DTP : 1 kali, usia 2 bulan
Kesan : Imunisasi tidak lengkap sesuai usia pasien hanya
berdasarkan alloanamnesa dengan ibu pasien oleh karena buku
KMS tidak dibawa.
2.1.12. Riwayat Lingkungan
Sanitasi lingkungan tempat pasien tinggal cukup baik. Tetangga
sekitar rumah tidak mengeluhkan hal serupa.
Kesan : sanitasi baik.
2.1.13. Riwayat Makan dan Minum Anak
Sejak lahir anak sudah mendapatkan susu formula yang dicampur
dengan ASI oleh karena produksi ASI sedikit. MPASI diberikan
saat anak berusia 5 bulan berupa serelac dan buah yang lembut
seperti pepaya. Ibu pasien mengatakan selalu cuci tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan makanan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, kebersihan baik.
2.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 November 2018 di bangsal
Nakula 4 RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang.
2.2.1. Keadaan umum :
Composmentis, tampak sakit sedang.
2.2.2. Tanda vital
 Heart Rate : 125 x/menit
 Pernapasan : 26 x/menit
 Suhu : 37,2 o C
 SpO2 : 100%
2.2.3. Status Gizi
Anak laki- laki, usia 6 bulan.
BB sekarang : 9 kg
PB sekarang : 70 cm

8
𝐵𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 9 − 7,9
WAZ = = = 1,22 (𝐺𝑖𝑧𝑖 𝐵𝑎𝑖𝑘)
𝑆𝐷 8,8 − 7,9

𝑇𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 70 − 67,6
HAZ = = = 1,09 (𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
𝑆𝐷 69,8 − 67,6

9
𝐵𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 9 − 8,6
WHZ = = = 0,57 (𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
𝑆𝐷 9,3 − 8,6
Kesan : Status gizi baik, perawakan tubuh normal, BB normal.

2.2.4. Status Internus


- Kepala : Normosefal, Kulit kepala tidak ada kelainan, rambut
hitam dan distribusi merata, ubun-ubun besar cekung (-).
- Kulit : Sianosis (-)
- Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri
(-/-).
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
- Tenggorok: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) kripte melebar (-),
mukosa dinding faring hiperemis (-) granulasi (-).
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).
- Thorax

10
1. Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fremitus dextra et
sinistra simetris.
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) menurun
suara tambahan : ronkhi basah (+/+),
wheezing (-/-)
2. Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat.
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-).
- Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Supel, cubitan kulit kembali cepat,
nyeri tekan (-)
- Genitalia : laki- laki, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

11
2.3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Nilai 14/11/
Satuan
Pemeriksaan Normal 2018
Hb
11-15 10,3 (g/dL)

Ht
40-52 32,80 (%)

Leukosit
6,0-17 17,8 (/uL)

Trombosit 150 – 400 328 (/uL)

b. Kimia Klinik
Jenis Nilai 14/11/
Satuan
Pemeriksaan Normal 2018
GDS 70-110 105 (mg/dL)
Natrium
135,0-147,0 136,0 Mmol/L

Kalium
3,50- 5,0 4,70 Mmol/L

Calsium 1,12- 1,32 1,20 Mmol/L

c. X foto thorax AP
Cor : Ukuran, bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak, tak
tampak penebalan hilus.
Diafragma dan sudut kostofrenikus kanan kiri normal.
Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang.
Tulang dan soft tissue baik.

12
Kesan: gambaran Bronkopneumonia.

3. RESUME
Anak laki- laki usia 6 bulan dibawa ke UGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang dengan keluhan batuk kering sampai terdengar
bunyi grok grok yang dirasakan terus menerus disertai dengan sesak napas.
Pasien juga demam yang naik turun yang dapat mencapai suhu normal, sulit
makan dan tidur serta rewel. BAK dan BAB dalam batas normal, pilek (-).
Batuk dan demam sudah dirasakan sejak 2 SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak kompos
mentis, tampak sakit sedang, konjungtiva palpebra anemis (-/-), auskultasi
paru terdengar suara tambahan ronkhi basah (+/+), kesan gizi baik, tanda
vital : nadi 125 x/menit, pernapasan 26 x/menit, suhu 37,2 o C, dan SpO2
100%

13
Pada pemeriksaan hematologi didapatkan Hb: 10,3g/dL, Ht:
32,80%, Leukosit: 17,8/uL. Pemeriksaan X Foto thorax AP didapatkan kesan
gambaran bronkopneumonia.

4. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia
 Berdasarkan etiologi:
 Viral
 Bakterial
 Jamur
 Berdasarkan WHO (Anak 2 bulan – 5 Tahun):
 Pneumonia ringan
 Pneumonia berat
 Pneumonia sangat berat
2. Bronkiolitis
3. TB paru
4. Status Gizi
 Gizi lebih
 Gizi normal
 Gizi Buruk

5. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Bronkopneumonia
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

14
6. TERAPI
 Infus 2A ½ N
9 x 100 = 900 ml/hari  60% x 900 = 540 ml/hari
540 𝑥 20
TPM = = 7,5 ~ 7 TPM (infus makro terumo)
24 𝑥 60
 Nebul : combivent I respul, flixotide I respul per 8 jam selang seling
 PO Paracetamol
10-15 mg/kgBB/x (3-4x sehari)  Syr. 120 mg/ 5 mL
9 x 10 = 90 mg 3 x ¾ CTH (jika demam)
 Antibiotik Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari  Syr. 125 mg/ 5 mL
9 x 20 = 180 mg  Syr. 3 x 11⁄2CTH

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

15
16
8. CATATAN KEMAJUAN

Hari ke-1 Hari ke-2 perawatan Hari ke-4 perawatan Hari ke-5 perawatan Mesocephal Hari ke-3 perawatan
Hari ke-2 perawatan
perawatan e
Tanggal CA -/-, SI - 01/11/2018 (14.30)
14/11/2018 15/11/2018 16/11/2018 17/11/2018 18/11/2018 /-, cekung -
/-
Keluhan Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk grok-grok Batuk (+) Sekret -/-, Keluhan batuk
Serak (+) Serak (+) Demam (+) Demam (+) Demam (-) dbn berkurang
Demam (+) Demam (+) Demam (-)
Nafsu makan turun
Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit Sekret -/-, Tampak sakit
Tampak sakit Tampak sakit
Keadaan sedang, sedang, sedang, dbn ringan,
sedang, sedang,
Umum composmentis, composmentis composmentis composmentis
composmentis composmentis
lemas (+)
HR : 120 x/menit HR : 101 x/menit Bibir kering Mesocephal
HR : 116 x/menit HR : 112 x/menit HR : 102 x/menit RR : 28 x/menit RR : 24 x/menit - e
TTV
RR : 24 x/menit RR : 24 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,50C Suhu : 36,80C
Suhu : 37,1 0C Suhu : 37,8 0C Suhu : 37,10C

17
PF Mesocephale Mesocephale Mesocephale Mesocephale
- Kepala Mesocephale Mesocephale Mesocephale CA -/-, SI -/-, CA -/-, SI -/-, CA -/-, SI -/-, CA -/-, SI -/-,
- Mata CA -/-, SI -/-, CA -/-, SI -/-, CA -/-, SI -/-, cekung -/- cekung -/- cekung -/- cekung -/-
- Hidung cekung -/- cekung -/- cekung -/- Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn
- Telinga Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn
- Bibir Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Bibir kering - Bibir kering - Bibir kering - Bibir kering -
- Mulut Bibir kering - Bibir kering - Bibir kering - Lidah kotor -, Lidah kotor -, Lidah kotor -, Lidah kotor -,
Lidah kotor -, Lidah kotor -, Lidah kotor -, stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil
- Leher stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil stomatitis -, tonsil T1/T1, faring T1/T1, faring T1/T1, faring T1/T1, faring
- Thorax T1/T1, faring T1/T1, faring T1/T1, faring hiperemis - hiperemis - hiperemis - hiperemis -
Inspeksi hiperemis - hiperemis - hiperemis - Dbn, pembesaran Dbn, pembesaran Dbn, pembesaran Dbn, pembesaran
Palpasi Dbn, pembesaran Dbn, pembesaran Dbn, pembesaran KGB - KGB - KGB - KGB -
Perkusi KGB - KGB - KGB -
Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-)
Auskultasi Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Strem fremitus Strem fremitus Strem fremitus Strem fremitus
Strem fremitus Strem fremitus Strem fremitus kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri
kanan=kiri kanan=kiri kanan=kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Cor : BJ I-II Cor : BJ I-II Cor : BJ I-II Cor : BJ I-II
Cor : BJ I-II Cor : BJ I-II Cor : BJ I-II reguler, reguler, m(-), g(-), reguler, m(-), g(-), reguler, m(-), g(-), reguler, m(-), g(-),
reguler, m(-), g(-), reguler, m(-), g(-), m(-), g(-), bising (-) bising (-) bising (-) bising (-) bising (-)

18
bising (-) bising (-) Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler
Pulmo : Vesikuler Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/- (+/+), Wheezing (- (+/+), Wheezing (- (+/+), Wheezing (- (+/+), Wheezing (-
(+/+), Wheezing (- (+/+), Wheezing (- ), ronki (+/+) /-), ronki (+/+) /-), ronki (+/+) /-), ronki (+/+) /-), ronki (+/+)
/-), ronki (+/+) /-), ronki (+/+)
- Abdomen
Inspeksi Datar Datar Datar Datar Datar Datar Datar
Auskultasi BU (+) normal BU (+) normal BU (+) normal BU (+) normal BU (+) normal BU (+) normal BU (+) normal
Perkusi timpani seluruh timpani seluruh timpani seluruh timpani seluruh timpani seluruh timpani seluruh timpani seluruh
lapang lapang lapang lapang lapang lapang lapang
Palpasi Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan Supel, nyeri tekan
epigastrium -, epigastrium -, epigastrium -, epigastrium -, epigastrium -, epigastrium -, epigastrium -,
hepatomegali (-) hepatomegali (-) hepatomegali (-) hepatomegali (-) hepatomegali (-) hepatomegali (-) hepatomegali (-)

-Ekstremitas
Akral - - - - - - -
dingin

Capillary < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
reffil
Edem - - - - - - -

19
Terapi 26/10/2018 27/10/2018 28/10/2018 29/10/2018 30/10/2018 31/10/2018 01/11/2018
 Infus 2A ½ N  Infus 2A ½  Infus 2A ½  Infus 2A ½  Observasi  PO: cefixim
3cc/kgBB/jam N 3cc/kgBB/jam N 3cc/kgBB/jam  Infus 2A ½ N 3cc/kgBB/jam tanpa infuse 2x ½ cth
 Injeksi  PO: puyer  PO: N 3cc/kgBB/jam  Tunggu  Nebulisasi:  Rencana
ceftriaxone prednisolon 3, ceftriaxone 2 x400  Cek hasil tes combivent I, pulang
400mg/12 jam Cetirizine 2, mg mantoux mantoux pulmicort I per 8
 Injeksi salbutamol 3. M.f.  puyer  PO:  PO: jam selang seling
dexamethasone pulv dtd No. XV s prednisolon 3, ceftriaxone ceftriaxone  PO:
 Nebulisasi: 1dd1 Cetirizine 2, 2 x400 mg 2 x400 mg ceftriaxone
combivent I,  Nebulisasi: salbutamol 3. M.f.  Injeksi :  Injeksi : 2 x400 mg
pulmicort I per 8 combivent I, pulv dtd No. XV s Gentamicin Gentamicin  Injeksi :
jam selang seling pulmicort I per 8 1dd1 50 mg/24 50 mg/24 Gentamicin
 PO: jam selang seling  Nebulisasi: jam jam 50 mg/24
paracetamol  combivent I,  Nebulisasi:  Nebulisasi: jam
syrup 3x3/4 cth, pulmicort I per 8 combivent I, combivent I,
ambroxol syrup jam selang seling pulmicort I per 8 pulmicort I per 8
3x3/4 cth jam selang seling jam selang seling

20