PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 02 Oktober 2019

Jam masuk : 15.00 WIB

Tanggal pengkajian : 07 Oktober 2019

Jam pengkajian : 11.21 WIB

Hari rawat ke :6

No RM : 12.78.xx.xx

Diagnosa masuk : Sepsis multiple ulkus+Asidosis metabolik+hipoalbumin

IDENTITAS

1. Nama pasien : Tn. D

2. Umur : 52 tahun
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamap SLTP
6. Pekerjaan : Pegawai swasta
7. Alamat : Bulak Banteng Madya, Surabaya
8. Sumber biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh luka kehitaman dengan dasar nanah disertai demam.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh luka kehitaman dengan dasar nanah pada kedua tangan dan kaki sejak 1 bulan SMRS. Pasien
hanya merawat lukanya sendiri dengan sebisanya. 3 hari SMRS pasien mengeluh sulit menelan sehingga susah
untuk makan dan minum, terjadi penurunan BB dari sebelum sakit 60 kg menjadi 45 kg setelah sakit. Tubuh
pasien lemas, tidak mual dan muntah. Pada tanggal 02 Oktober 2019 pasien mengeluh demam dan akhirnya
dibawa ke IGD RSUD. Dr Soetomo Surabaya dan masuk ke Ruang Kemuning 1 pada jam 15.00 WIB. Sampai
dilakukan pengkajian ini pada tanggal 07 Oktober 2019 kedua tangan dan kaki pasien masih terdapat ulkus
nekrotikans dengan disertai abses dan berbau. Suhu tubuh pasien normal 36,7 derajat celcius.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat:
Ya kapan: 05 Maret 2019 diagnosa: Morbus Hansen tipe LL
2. Riwayat penyakit kronik menular:
Ya Jenis: Morbus Hansen tipe LL
Riwayat kontrol: Tidak ada
Riwayat penggunaan obat: Vit. B kompleks, Asam Folat, dan Paracetamol
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak
Makanan : tidak
Lain-lain : tidak
4. Riwayat operasi : ya
Kapan : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
5. Lain-lain:
Pasien pernah dirawat di Kemuning 1 pada tanggal 5 Maret-14 Maret 2019 dengan diagnosa MH tipe LL dan
Multiple Ulkus.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Diabetes Mellitus tipe 2

Genogram:

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilakuu sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol : Tidak ada

Merokok : Sudah berhenti semenjak sakit

Obat : Tidak ada

 Olahraga : Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 37,6 °C N: 110 x/menit TD: 90/50 mmHg RR: 20x/menit
SpO2: 97%
2. Sistem pernapasan
a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu napas
Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
d. PCH : tidak
e. Irama napas : teratur
f. Friction rub : tidak ada
g. Pola napas : Normal
h. Suara napas : vesikuler
i. Alat bantu napas : Tidak ada penggunaan alat bantu napas
j. Penggunaan WSD
Jenis : Tidak ada
Jumlah cairan : Tidak ada
Undulasi : Tidak ada
Tekanan : Tidak ada
k. Trakeostomi : Tidak
l. Lain-lain
Tidak ada
3. Sistem kardiovaskuler
a. TD : 90/50 mmHg
b. N : 110 x/menit
c. HR : 110x/menit
d. Keluhan nyeri dada : tidak
e. Irama jantung : reguler
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
g. Ictus cordis : Tidak terlihat
h. CRT : < 2 detik
i. Akral : hangat kering merah
j. Sirkulasi perifer : normal
k. JVP : tidak terkaji
l. CVP : tidak terkaji
m. CTR : tidak terkaji
n. ECG dan interpretasinya
Tidak ada pemeriksaan ECG
o. Lain-lain
Pasien mengalami anemia dengan Hb 6.6 (13,8-17,2)

Masalah Keperawatan:
Resiko cidera
Defisit Nutrisi
4. Sistem persyarafan
a. S : 37,6°C
b. GCS : E4V5M6
c. Reflek fisiologis : patella, triceps, biceps
d. Reflek patologis : tidak ada
e. Keluhan pusing : Ya
P : Karena kondisi anemia
Q : Seperti dipukul benda tumpul
R : Kepala bagian belakang
S : Skala 2
T : Pada saat ada pergerakan
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : klien tidak mengalami penurunan fungsi penciuman
N2 : sistem penglihatan normal
N3 : pergerakan otot mata baik
N4 : peergerakan bola mata baik
N5 : pergerakan rahang baik
N6 : abduksi mata normal
N7 : dapat menutup mata, fungsi pengecap baik
N8 : pendengaran dan keseimbangan normal
N9 : sistem pengecap baik
N10 : terdapat kesulitan menelan
N11 : pergerakan kepala baik, kekuatan bahu baik
N12 : pergerakan lidah baik, tidak ada kelumpuhan wajah
g. Pupil : isokor, diameter +3/+3
h. Sclera : anikterus
i. Konjunctiva : anemis
j. Istirahat/tidur : ±6 jam/hari, terkadang pada saat merasa nyeri
k. IVD : tidak ada
l. EVD : tidak ada
m. ICP : tidak terkaji
n. Lain-lain
Pasien semenjak 3 SMRS mengeluh sulit menelan dan sampai dilakukan pengkajian porsi makan tidak
pernah dihabiskan karena sulit menelan

Masalah Keperawatan:
Defisit Nutrisi

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genitalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urin : 80 ml/jam
Warna : kuning kecoklatan
Bau : bau khas urine
h. Kandung kemih : tidak ada pembesaran
 i. Nyeri tekan : tidak ada
j. Intake cairan
Keseimbangan cairan pasien : (30-40cc) x bb pasien = (30-40cc) x 40kg = 1200cc-1600cc/hari
Oral : ±500 cc/har
Parenteral : ±1500 cc/hari
Total 1.600cc/hari
k. Lain-lain
Tidak ada keluhan di sistem perkemihan

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
6. Sistem pernapasan
a. TB: 150 cm BB: 40 Kg
b. IMT: 17,8 Interpretasi: BB kurang
c. LOLA : Tidak terkaji
d. Mulut : kotor
e. Membran mukosa : kering
f. Tenggorokan : Terdapat kesulitan menelan
g. Abdomen : tidak tegang
h. Nyeri tekan : tidak ada
i. Luka operasi : tidak ada
j. Peristaltik : 20 x/menit
k. BAB : 2 hari/x
l. Konsistensi : lunak
m. Diet : lunak
n. Diet khusus : TKTP 2.100 kkal
o. Nafsu makan : menurun, makan 3x/hari
p. Porsi makan : tidak pernah habis, 3-6 sendok saja
q. Lain-lain
TKTP 2100 Kkal, lemak 59, proein 78

Masalah Keperawatan:
Defisit nutrisi

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior posterior

OD OS
Normal Visus Normal
Tidak edema Palpebra Tidak edema
Anemis Conjunctiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Bulat, reflek cahaya Pupil Bulat, reflek cahaya
(+) (+)
Radier Iris Radier
Jernih Lensa Jernih
Normal palpasi TIO Normal palpasi
 Tidak terkaji Fundus Tidak terkaji
b. Keluhan nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Pemeriksaan lain : tidak ada
e. Lain-lain
Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Normal, tidak ada lesi Auricula Normal, tidak ada
lesi
Bersih, tidak keluar MAE Bersih, tidak keluar
cairan cairan
Tidak terkaji Membran Tidak terkaji
Tymphani
Tidak terkaji Rinne Tidak terkaji
Tidak terkaji Weber Tidak terkaji
Tidak terkaji Swabach Tidak terkaji
b. Tes audiometri : tidak ada
c. Keluhan nyeri : tidak ada
d. Luka operasi : tidak ada
e. Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain
Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah 9. Sistem muskulo skeletal
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot :

3 3
2 2
c. Kelainan ekstremitas : tidak ada
d. Kelainan tulang belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi tidak ada : tidak ada
g. Penggunaan gips : tidak ada
h. Keluhan nyeri : ya
P : Multiple ulkus nekrotikans dengan dasar pus
Q : Seperti ditusuk benda tajam
R : Kedua tangan dan kaki
S : Skala 2
T : Hilang timbul
i. Sirkulasi perifer : tidak terkaji, kedua tangan dan kaki terbebat
j. Kompartemen sindrome: tidak ada
k. Kulit : tidak ada ikterik, sianosis, kemerahan
 l. Turgor : baik
m. Luka operasi : tidak ada
Drain : tidak ada
n. ROM : bebas terbatas bedrest
o. POD : tidak ada
p. Cardinal sign : tidak ada
q. Lain-lain
Pasien mempunyai resiko jatuh tinggi dengan skor 45

Masalah Keperawatan:
10.Resiko cidera Sistem integumen
a. Penilaian risiko dekubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian

Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Persepsi Sensori Sangat Terbatas 3
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Terus Menerus
Kelembaban Sangat Lembab Kadang Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang Jalan Lebih Sering Jalan 1
Immobile Keterbatasan Tidak Ada
Mobilisasi Sangat Terbatas 1
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Kemungkinan
Nutrisi Sangat Buruk Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Tidak
Gesekan & Potensial
Bermasalah Menimbulkan 2
Pergeseran Bermasalah
Masalah
Total Nilai 12
b. Warna : Pucat kecoklatan
c. Pitting edema : tidak ada
d. Ekskoriasis : ada
e. Psoriasis : tidak ada
f. Pruritus : tidak ada
g. Urtikaria : ada
h. Lain-lain
Terdapat krustae pada pipi dan bibir dan ulkus nekrotikans pada kedua tangan dan kaki pasien

Masalah Keperawatan:
11.Gangguan integritas kulit/jaringn Sistem endokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
c. Hipoglikemia : tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak ada
e. Kondisi luka kaki DM : tidak ada
f. Riwayat luka sebelumnya :ada
Tahun : 2019, Maret
Jenis Luka : Multiple ulkus
Lokasi : Kedua tangan dan kaki
g. ABI : tidak terkaji
h. Lain-lain
 Pasien dermatologis dengan krustae pada pipi dan bibir dan ulkus nekrotikans dengan dasar pus pada
kedua tangan dan kaki

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Pasien sudah pasrah dengan kondisi penyakitnya, lama pengobatan namun tidak kunjung sembuh
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung dan diam
c. Reaksi saat interaksi
kooperatif
d. Gangguan konsep diri
Pasien mengatakan sudah tidak dapat beraktifitas lagi dan pasrah terhadap penyakitnya . Pasien terlihat
murung dan diam
e. Lain-lain
Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Gangguan citra diri
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri
Pasien tidak memakai baju hanya berselimut, dalam pemenuhan kebutuhannya dibantu seluruhnya oleh
istrinya. Pasien terlihat tidak rapi dengan luka yang berbau tidak sedap.
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan
Mandi : dibantu seluruhnya
Ganti pakaian : dibantu seluruhnya
Keramas : dibantu seluruhnya
Sikat gigi : dibantu seluruhnya
Memotong kuku : dibantu seluruhnya
Berhias : dibantu seluruhnya
Makan : dibantu seluruhnya

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit : kadang-kadang
Setelah sakit : tidak pernah sama sekali
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 3 Oktober 2019

TERAPI
- Infus RDS : NaCl 0,9% : Kalbamin = 1 : 1 : 1 = 1.500 cc/hari
- Diet lunak TKTP 2100 kkal/hari
- Injeksi ceftriaxon 1 gram/12 jam IV
- Tab. Paracetamol 500 gr/8 jam P.O
- Rawat luka berkala dengan dokter bedah plastik
- Tab KSR 600 MG/12 JAM P.O
- Injeksi Ketolorac 30mg/8 jam IV
- Injeksi Ranitidine 50 gr/12 ja, IV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

No Data Laboratoium Nilai Nilai Rujukan

1 Hgb 9,4 13,3-16-6
2 Rbc 3,53 3,69-5,46 ANALISIS DATA
3 Albumin 2,2 3,4-5,0
4 BUN 10 8-20
5 TANGGALNa 135DATA 133-153 ETIOLOGI MASALAH
6 07 Oktober KSubjektif : 3,8 3,5-5,1 Morbus Hansen Gangguan
7 2019 Cl- 102 98-109 Pertukaran Gas
8 WBCObjektif : 14.500 4.000-10.000 Terjadi infeksi kronis dan
9 pH1. pH menurun7,29
7,29 (7,35-7,45)7,35-7,45 sepsis
10 PCO2 2. pCO2 menurun32 32 (35-45) 35-45
11 pO2 3. pO2 menurun4141 (80-100) 80-100 Asidosis metabolik
12 HCO3-4. HCO3- menurun
15,4 15,4 (22-28) 22-28
Asam karbonat naik

Terjadi gangguan fungsi

ginjal

Terjadi usaha
kompensasi

Fase kronis jari berbelok

atau claw hand

Paru-paru mengeluarkan
CO2 berlebihan

Terjadi gangguan
ventilasi-perfusi
 Gangguan
keseimbangan
asam-basa

Gangguan
pertukaran gas
07 Oktober Subjektif : Morbus Hansen Gangguan Integritas
2019 1. Pasien mengeluh kulitnya kehitaman dengan Kulit/Jaringan
dasar nanah Gannguan saraf tepi
Objektif :
2. Terdapat ulkus nekrotikans pada kedua Fibrosis
tangan dan kaki pasien
3. Terdapat luka krustae pada pipi dan bibir Penebalan saraf
pasien
4. Pasien mendapatkan rawat luka setiap hari Anastesia
oleh dokter plastik
Terjadi trauma atau luka

Fase kronis jari berbelok

atau claw hand

Penyembuhan lambat
lambat karena albumin
rendah

Ulkus nekrotikans pada

kedua tangan dan kaki

Gangguan integritas
kulit/jaringan
07 Oktober Subjektif : Morbus Hansen Defisit Nutrisi
2019 1. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
Objektif : Asupan kalori dan nutrisi
2. Berat badan mengalami penurunan dari tidak adekuati
sebelum sakit 65 kg menjadi 45 kg
3. Serum albumin rendah 2,2 (3,5-4,5) peningkatan metabolisme
4. Hgb 9,4 (13,3-16,6)
5. Bising usus meningkat 26 x/menit Pemecahan lemak dan
6. Membran mukosa pucat protein

hipoalbumin

Penyusutan jaringan serta

hilangnya lemak
subkutan

Berat badan menurun

Defisit nutrisi
07 Oktober Subjektif : Morbus Hansen Resiko Cidera
2019 1. Pasien mengeluh kondisi tubuhnya lemah
2. Pasien mengungkapkan hanya bisa berbaring Penebalan saraf tepi
di tempat tidur saja dengan gangguan >1
Objektif : saraf
3. Kedua tangan dan kaki pasien terdapat ulkus
nekrotikans Gangguan saraf tepi
4. Pasien tampak lemah dan bedrest
5. Kekuatan otot klien (3) Terdapat bercak dan
ulserasi

Fase kronis : kedua

tangan dan kaki pasien
terjadi claw hand

Ulkus nekrotikan dengan

dasar nanah

Gangguan fungsi tubuh

Resiko cidera

07 Oktober Subjektif : Morbus Hansen Gangguan citra tubuh

2019 1. Pasien mengungkapkan sudah tidak bisa
melakukan aktivitas karena kondisi Penebalan saraf tepi
penyakitnya dengan gangguan >1
2. Pasien mengungkapkan sudah pasrah saraf
terhadap penyakitnya
Objektif : Gangguan saraf tepi
3. Pasien terlihat murung dan diam
4. Pasien dan keluarga menghindar terhadap Terdapat bercak dan
interaksi sekitar karena merasa malu akan ulserasi
bau yang dikeluarkan dari lukanya
5. Terjadi perubahan fungsi tubuh pada kedua Fase kronis : kedua
tangan dan kaki sehingga tidak dapat tangan dan kaki pasien
digunakan untuk beraktivitas terjadi claw hand

Ulkus nekrotikan dengan

dasar nanah

Gangguan fungsi tubuh

Luka mengeluarkan bau

Gangguan citra tubuh

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 07 Oktober 2019

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d pH darah

menurun, pO2 menurun, pCO2 menurun, dan HCO3- menurun (D.0003)

2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Neuropati perifer d.d karusakan jaringan

dan kulit, ulkus nekrotikans dengan dasar nanah (D.0129)

3. Defisit Nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d berat badan

menurun >10% berat badan ideal, nafsu makan berkurang, serum albumin
turun (2,9) (D. 0019)

4. Resiko cidera d.d kekuatan otot lemah (3), kedua tangan dan kaki pasien
mengalami luka ulkus nekrotikans, dan pasien terlihat lemah atau bedrest (D.
0136)

5. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur tubuh/bentuk tubuh (kedua

tangan dan kaki ulkus nekrotikans), dan fungsi tubuh hilang (D. 0083)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU (Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI
TANGGAL
Selasa/07 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Pemantauan Respirasi (I. 01014)
13.00
oktober 2019 diharapakan gangguan pertukaran gas membaik dengan kriteria 1. Monitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya napas
hasil : 2. Lakukan pemeriksaan BGA
Pertukaran gas (L.01003) 3. Dokumentasikan hasil pemantauan
1. pH arteri membaik (3,5-4,5) 4. Informasikan hasil pemantauan
2. pO2 membaik (80-100) Managemen asam-basa : asidosis respiratorik (I.01009)
3. pCO2 dalam batas normal (35-35) 1. Identifikasi penyebab asidosis respiratorik (gagal jantung,
4. Pola napas normal (12-20x/m) asma, dll)
2. Monitor adanya asidosis respiratorik kronis (barrel chest,
dll)
3. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas
4. Ajarkan latihan pernapasan
5. Kolaborasikan pemberian oksigen
Selasa/07 13.15 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Perawatan integritas kulit (I.11353)
oktober 2019 diharapakan gangguan integritas kulit membaik dengan kriteria 1. Identifikasi kerusakan integritas kulit
hasil : 2. Hindari produk berbahan alkohol pada kulit yang kering
Integritas kulit (L. 14125) 3. Anjurkan menggunakan pelembab pada luka
1. Kerusakan jaringan/kulit membaik (5) Perawatan luka (I. 14564)
2. Nekrosis menurun (5) 4. Monitor karakterisitik luka (ukuran, bau, warna, drainase)
Penyembuhan luka (L.14130) 5. Bersihkan dengan NaCl atau bahan nontoksik
1. Bau tidak sedap pada luka menurun (5) 6. Kolaborasikan dengan medis dalam perawatan luka
2. Infeksi menurun dengan WBC dalam batas normal 7. Kolaborasikan dengan medis dalam pemberian antibiotik
(4000-10.000)
Selasa/07 13.25 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Managemen nutrisi (I. 03119)
Oktober 2019 diharapkan defisit nutrisi dapat membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
Status nutrisi (L. 03030) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
1. Porsi makanan dihabiskan (5) 3. Monitor asupan makanan
2. Berat badan meningkat (5) 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Indeks Massa Tubuh meningkat (5) 5. Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein
4. Serum Albumin membaik (3,5-4,9) (5) 6. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Fungsi Gastrointestinal (L.03019) 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
5. Peristaltik usus membaik (5-30x/m) (5) kalori dan nutrien yang dibutuhkan
Promosi berat badan (I. 03136)
8. Monitor adanya mual dan muntah
9. Monitor serum albumin, limfosit, dan elektrolit

Selasa/07 13.35 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam
Oktober 2019 diharapkan resiko cidera dapat membaik dengan kriteria hasil :
Tingkat cidera (L. 14136)
1. Tidak terdapat laporan terjadinya cidera (5)
2. Tidak ditemukan lecet/luka yang disebabkan oleh cidera
(5)
3. Lingkungan dan barang yang aman bagi pasien (5)
Pencegahan (I. 14537)
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cidera
2. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan
sekitar
3. Anjurkan keluarga selalu mendampingi pasien
4. Tempatkan barang-barang pribadi pasien agar mudah
untuk diambil
5. Pencahayaan ruangan adekuat
6. Naikan restrain bed dan kunci roda bed pasien
Selasa/07 13.45 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam Promosi citra tubuh (I. 09305)
Oktober 2019 diharapkan gangguan citra dapat menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
Citra tubuh (L. 09067) isolasi sosial
1. Melihat bagian tubuh yang mengalami perubahan (5) 2. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Verbalisasi kecacatan bagian tubuh (5) 3. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
3. Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan atau reaksi Promosi koping (I. 09312)
orang lain (5) 4. Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
Status koping (L. 09086) 5. Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
1. Perilaku koping adaptif (5) 6. Latih penggunaan teknik relaksasi
2. Verbalisasi kelemahan diri (5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi dan respon tiap tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Rabu/08 Oktober 1 05.00 1. Memonitor frekuensi napas, kedalaman, 
2019/Malam dan upaya napas λ 06.50 S : Pasien tidak mengeluhkan
sesak napas λ
R : RR 18x/m, tidak ada penggunaan otot  O : RR pasien 18x/m, Tidak ada
bantu napas bantuan otot pernapasan,
2. Mengidentifikasi penyebab asidosis pemeriksaan BGA belum
05.10
metabolik direncanakan kembali
R : Pasien mempunyai penyakit gagal ginjal  A : Masalah belum teratasi
3. Mengajarkan teknik latihan pernapasan  P : Lanjutkan seluruh intervensi
05.25 R : Mengajarkan napas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut dengan rileks,
pasien mengangguk dan terlihat murung
Rabu/08 Oktober 2 05.30 1. Mengidentifikasi kerusakan integritas
2019/Malam kulit
R : Terdapat ulkus nekrotikans pada kedua
tangan dan kaki, krustae pada pipi dan bibir
05.37 2. Menganjurkan penggunaan pelembab
pada luka krustae di pipi dan bibir
R : Keluarga merespon dengan baik dan
mengiyakan untuk menggunakan pelembab
05.43 3. Mengkolaborasikan dengan medis dalam
perawatan luka
R : Rawat luka telah dilakukan oleh dokter
plastik dan dipertahankan setiap harinya
05.50 4. Mengkolaborasikan dalam pemberian
antibiotik pada pasien
R : Injeksi Ceftriaxon 1 gram/12 am IV
Rabu/08 Oktober 3 05.55 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2019/Malam R : Diet lunak (bubur) 2100 kkal
06.00 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
R : Kebutuhan kalori 2100 kkal dengan jenis
nutrien lemak 60 gram dan protein 80 gram
06.08 3. Monitor asupan makanan
R : Porsi makan hanya habis ¼ porsi
Rabu/08 Oktober 4 06.14 1. Mengidentifikasi area lingkungan yang
2019/Malam berpotensi menyebabkan cidera
R : Restrain dinaikan, kunci roda bed, jauhkan
barang pecah belah
06.23 2. Menganjurkan keluarga selalu
mendampingi pasien
R : Istri mengerti dan mau untuk
mendampingi pasien
Rabu/08 Oktober 5 06.30 1. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh
2019/Malam yang mengakibatkan isolasi sosial
R : Ulkus nekrotikan di kedua tangan dan kaki
disertai bau
06.38 2. Mendiskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya
R : Pasien mengungkapkan sudah tidak bisa
06.55 
λ S : Pasien mengeluh lukanya
masih menghitam λ
 O : Kerusakan jaringan belum
membaik, masih terdapat nekrosis
pada luka, masih terdapat bau
tidak sedap pada luka
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan seluruh intervensi
 S : Pasien masih mengeluh tidak
07.00
λ 
nafsu makan
O : Porsi makan tidak dihabiskan,
λ
Peristaltik 24 x/m, IMT masih
dibawah ideal 18,0
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan seluruh intervensi
07.05  S : Pasien mengeluh lemas
 O : Pasien tampak lemas, tidak
λ terdapat laporan cidera,
lingkungan dan barang pasien
λ
masih belum cukup aman
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi nomer
2,3,4,5, dan 6
λ λ
07.10
λ  S : Pasien mengungkapkan sudah λ
pasrah akan kondisi penyakitnya
saat ini
 O : Verbalisasi kecacatan bagian
λ tubuh, verbalisasi kekhawatiran λ
isolasi diri, koping tidak adaptif
 beraktifitas lagi dengan kondisi penyakitnya 
yang sekarang λ 
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan seluruh intervensi λ
06.45 3. Memfasilitasi pasien dalam memperoleh
informasi
R : Pasien dan keluarga bertanya mengenai
proses penyakit yang diderita
Kamis/09 Oktober 2 18.03 1. Memonitor karakteristik luka pasien
2019/Sore R : terdapat jaringan parut pada luka krustae
di pipi dan bibir, Warna kemerahan, Bau
berkurang namun pus masih ada di luka ulkus
18.10 2. Mengkolaborasikan dengan medis dalam
perawatan luka
R : Rawat luka sudah dilakukan dan akan
dipertahankan dengan perawatan setiap hari
18.19 3. Mengkolaborasikan dengan medis dalam
pemberian antibiotik
R : Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
Kamis/09 Oktober 3 19.00 1. Memonitor asupan makanan
2019/Sore R : Porsi makan pasien habis ½ porsi
19.08 2. Mengkolaboraskan dengan medis dalam
pemberian medikasi sebelum makan
R : Injeksi ranitidine 50 gr/12 jam IV
19.15 3. Memonitor adanya mual atau muntah
R : Pasien tidak megalami mual dan muntah
Kamis/09 Oktober 4 19.23 1. Mengecek kembali pengaman bed pasien
2019/Sore R : restrain sudah dinaikan dan roda bed
sudah terkunci
19.41 2. Memastikan pencahayaan lampu cukup
R : Pencahayaan ruangan sudah cukup terang
19.55 3. Menempatkan barang yang dibutuhkan
pasien dengan mudah dijangkau
R : Air minum dengan botol plastik sudah
didekatkan
20.45 
λ S : Pasien mengeluh lukanya
masih ada nanah dan basah λ
 O : Kerusakan jaringan belum
membaik, krustae sudah
mengering pada pipi dan bibir,
masih terdapat nekrosis pada luka
ulkus, masih terdapat bau tidak
sedap pada luka
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan seluruh intervensi
 S : Pasien masih mengeluh tidak
20.50
λ 
nafsu makan
O : Porsi makan hanya dihabiskan
λ
½ , Peristaltik 26 x/m, IMT masih
dibawah ideal 18,0
 A : Masalah belum teratasi
 P : 3,4,5,6,7, dan 8
20.55  S : Pasien mengeluh lemas dan
λ 
hanya bisa tidur di bed
O : Pasien tampak lemas, tidak
λ
terdapat laporan cidera,
lingkungan dan barang pasien
sudah aman, tidak terdapat luka
akibat cidera
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi nomer 3
dan 4
Kamis/09 Oktober 5 20.03 1. Melatih fungsi tubuh yang masih dapat
2019/Sore digunakan
R : Melatih otot tangan dan kaki pasien
dengan menganjurkan untuk diangkat/ROM
sederhana
20.17 2. Memotivasi pasien untuk menentukan
harapan yang realistis
R : Memberikan semangat pada pasien untuk
lebih sabar dan tetap semangat untuk cepat
sembuh dan bertemu saudara
Jumat/10 Oktober 1 08.45 1. Memonitor frekuensi napas,kedalaman, dan
2019/Pagi upaya napas
R: RR 18x/m, tidak ada penggunaan otot
bantu napas
08.50 2. Mengajarkan teknik pernapasan
R: Memberikan posisi nyaman, dan
menganjurkan untuk bernapas melalui hidung
dengan rileks
08.57 3. Mengkolaborasikan pemberian oksigen
R: Memberitahukan kepada perawat mengenai
hasil keseimbangan asam-basa untuk
kemudian diteruskan kepada dokter pemegang
pasien
Jumat/10 Oktober 2 09.10 1. Memonitor karakteristik luka
2019/Pagi R : Krustae sudah mengelupas pada pipi dan
bibir, luka ulkus terbebat, masih terdapat bau
tidak sedap namun hanya didekat pasien,
masih terdapat pus
09.21 2. Menghindari produk alkohol pada daerah
luka pasien
R : Tidak menggunakan produk alkohol
dengan menggantinya berupa NaCl.
Menganjurkan kepada keluarga untuk
menghindari produk tersebut.
09.26 3. Mengkolaborasikan dengan medis dalam
pemberian medikasi
R : Injeksi Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam IV dan
injeksi ketolorac 1 ampul IV
21.00 
λ S : Pasien mengungkapkan sudah
pasrah akan kondisi penyakitnya λ
saat ini dan merasa malu akan bau
yang dikeluarkan oleh lukanya

λ O : Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh, verbalisasi kekhawatiran
isolasi diri, koping tidak adaptif,
verbalisai kelemahan diri
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan seluruh intervensi
λ 13.00  S : Pasien tidak mengeluhkan
λ
sesak napas
 O : RR pasien 18x/m, Tidak ada
λ bantuan otot pernapasan,
pemeriksaan BGA belum
direncanakan kembali
 A : Masalah belum teratasi
λ  P : Lanjutkan seluruh intervensi
13.05
λ  S : Pasien mengungkapkan sudah
dilakukan perawatan luka setiap
λ
hari namun lukanya masih
menghitam dan basah
 O : Kerusakan jaringan belum
membaik, krustae sudah
λ mengelupas pada pipi dan bibir,
masih terdapat nekrosis pada luka
ulkus, masih terdapat bau tidak
sedap pada luka
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi 4,5,6, dan
λ 7
 13.15
Jumat/10 Oktober 3 09.39 1. Memonitor asupan makan pasien λ  S : Pasien masih mengeluh tidak λ
2019/Pagi R : Porsi makan dihabiskan ½
09.43 2. Memberikan medikasi sebelum makan λ 
nafsu makan
O : Porsi makan hanya dihabiskan
sesuai RPO
R : Injeksi ranitidine 50 gr/12 jam IV λ ½ , Peristaltik 22 x/m, IMT masih
dibawah ideal 18,0, pasien tampak
09.52 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk lemah
makan sedikit-sedikit tapi sering  A : Masalah belum teratasi
R : Keluarga mengerti dan mau untuk
melakukanny λ  P : 3,4,5,6,7, dan 8

09.59 4. Memonitor adanya mual dan muntah

R : pasien tidak mengalami mual dan muntah

Jumat/10 Oktober 4 10.10 1. Memonitor adanya laporan cidera λ 13.20  S : Pasien mengeluh lemas dan
λ
2019/Pagi R : tidak ditemukan laporan akibat cidera hanya bisa tidur di bed
pada pasien  O : Tidak terdapat laporan cidera,
10.18 2. Memonitor adanya luka yang disebabkan
oleh cidera λ lingkungan dan barang pasien
sudah aman, tidak terdapat luka
R : Tidak ada luka yang disebabkan oleh akibat cidera
cidera
 A : Masalah teratasi
10.27 3. Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien λ  P : Hentikan intervensi
R : Keluarga paham dan mau untuk selalu
mendampingi pasien

10.37 1. Melatih penggunaan teknik relaksasi 13.25

Jumat/10 Oktober 5 napas dalam  S : Pasien mengungkapkan ingin
2019/Pagi R : Pasien dapat melakukan dengan baik dan λ 
pulang ke rumah
O : koping tidak adaptif, verbalisai
λ
benar
10.43 2. Melatih fungsi tubuh yang masih dapat kelemahan diri, pasien tampak
digunakan murung dan diam
R : Menganjurkan untuk mengangkat tangan λ  A : Masalah belum teratasi
dan kaki secara bergantian/ ROM sederhana  P : Lanjutkan seluruh intervensi
10.55 3. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk
memperoleh informasi
R : Pasien menanyakan kapan bisa pulang ke λ
rumah
11.15 4. Memberikan motivasi dan harapan yang λ
realistis kepada pasien
R : Memberikan penjelasan tentang
penyakitnya dan memberikan semangat untuk
cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan
keluarga