CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN

DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Oleh :

Hannydita Lutfi B.A

012095918

Pembimbing :

dr. Saiful Munjab, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
2019

HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Hannydita Lutfi B.A
NIM : 012095918
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Laki-Laki usia 2 tahun dengan Diare Akut Dehidrasi
Ringan Sedang

Demak, Juli 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Saiful Munjab, Sp. A

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. MD
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Berahan Kulon Rt 1/Rw 2, Demak
Tanggal Masuk : 8 Juli 2019
Ruang : Dahlia
b. Identitas Orang tua
Ayah
Nama : Tn. MS
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Nelayan
Ibu
Nama : Ny. A
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Pedagang

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien pada tanggal
8 Juli 2019 pukul 13.00 WIB yang dilakukan di bangsal dahlia RSUD
Sunan Kalijaga Demak serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Mencret
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa 2 hari SMRS (Rabu malam) anak
mengalami mencret sebanyak ±5 kali, berwarna kekuningan terdapat
ampas, terdapat lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot, tidak tampak
seperti cucian beras dan volume mencret ±¼ gelas blimbing. Ibu
pasien mengatakan pasien sebelumnya makan nasi dan sayur 2 piring,
tetapi biasanya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini. Ibu
 pasien mengaku tidak mencuci tangan sebelum makan. Pasien masih
ingin minum terus. Ibu mengakui mata anaknya lebih layu / lebih
cowong dari biasanya. BAK tidak dapat dinilai frekuensi, warna dan
jumlahnya, karena sering bercampur dengan feses. Pagi harinya anak
mencret ±5 kali, disertai dengan muntah. Anak semakin rewel dan
minum lebih banyak dari sebelumnya, nafsu makan menurun. Pasien
sudah berobat ke klinik terdekat, tetapi tidak ada perbaikan. Ibu pasien
juga mengeluhkan terdapat demam yang didahului oleh mencret,
demam naik turun. Batuk, pilek, ataupun muntah sebelumnya
disangkal. Riwayat buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat Kejang
tidak ada. Karena anak semakin lemas dan nafsu makan menurun,
orang tua memutuskan membawa ke RSUD Sunan Kalijaga Demak.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal pasien sebelumnya pernah mencret ataupun
memiliki riwayat alergi obat dan susu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat alergi
disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak terakhir. Ayah dan ibu merupakan seorang
pedagang. Pasien berobat menggunakan Jamkesda. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu, dan kakaknya. Kesan ekonomi cukup.

f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan
teratur 1-2x sebulan. Nafsu makan ibu cukup baik, makan dengan nasi,
lauk pauk cukup. Kenaikan berat badan saat kehamilan ibu lupa.
Lemes (-) dan pucat (-). Riwayat anemia saat kehamilan disangkal,
riwayat darah tinggi saat kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan
jalan lahir dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
 Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya. Pasien
merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G3P2A0 hamil 38 minggu,
letak kepala, lahir spontan di bidan langsung menangis, berat badan
lahir 2800 gram, panjang badan lupa, lingkar kepala lupa dan lingkar
dada lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan sewaktu bayi dilakukan di bidan dan anak dalam kondisi
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
i. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 4x, umur 0, 2, 3, 4 bulan
BCG : 1x, umur 2 bulan
Polio : 4, umur 1, 2, 3, 4 bulan
DPT : 3, umur 2, 3, 4 bulan
Campak : 9 bulan (+)

Kesan : Imunuisas lengkap menurut ibu sesai anjuran tenaga kesehatan

tetapi,ibu tidak membawa buku KMS

j. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Pasien sering dibawa kontrol ke posyandu untuk mengisi KMS.
Usia : 2 tahun
BB Sekarang : 10,5 kg
PB Sekarang : 80 cm
LK Sekarang : 50 cm
BB / TB
Kesan : Status gizi baik
 BB / U
Kesan : Kurus

TB / U
Kesan : Perawakan normal
LK/U
Kesan : Mesocephal
 Perkembangan
- Usia 24 bulan :
o Motorik kasar : Melempar bola
o Motorik halus : menyebut gambar
o Komunikasi/berbicara : 3 kata
o Sosial dan kemandirian : Memakai baju
Kesan : perkembangan sesuai umur

k. Riwayat Pemberian Makan dan Minum

 ASI diberikan full sejak lahir sampai 6 bulan kemudian setelah
6 bulan diberikan makanan pendamping ASI berupa bubur susu dan
buah pisang. Usia 9-12 bulan diberikan nasi tim dan buah potong
seperti papaya dan pisang. Usia 13 bulan pasien diberikan nasi, ayam
atau ikan cincang, sayur rebus potong. Usia 14 bulan hingga sekarang
pasien lebih suka makan nasi dengan ayam atau telur cincang.
Frekuensi makan dalam sehari 3-4x.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan tidak baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Juli 2019 pukul 13.00 WIB di

bangsal dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak
Anak laki-laki usia 24 bulan, berat badan 10,5 kg, panjang badan 80 cm,
lingkar kepala 50 cm
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital :
- Tekanan Darah :-
- Nadi : 138x/menit,reguler, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 35x/ menit
- Suhu : 37,5° C (aksila)
4. Status Internus
a. Kepala : mesocephale, ubun-ubun besar cekung (-), kulit kepala
tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata
b. Bibir : kering (+), sariawan (-)
c. Kulit : Sianosis (-), turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-),
ruam merah (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtivitis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (+/+), air mata (-)
e. Hidung : bentuk normal, sekret bening (+/+), nafas cuping
hidung (-), epistaksis (-/-)
f. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
g. Mulut : sianosis (-), pendarahan gusi (-), sariawan (-), lidah
kotor (-)
h. Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), ruam merah (-)
i. Thorax :
 Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). Ruam merah (-)
 Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor (+)
 Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
 Suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Cor
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di ICS V, 2 cm
medial linea mid clavicula sinistra
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-),
bising (-)

j. Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : BU (+) ↑
Perkusi : hipertimpani (+)
Palpasi : defense muscular (-), hepatomegali (-), tugor
kulit kembali cepat <2”
k. Genitalia : laki-laki, terdapat diaper rash pada lipat paha
l. Ekstremitas :

Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
 Udem -/- -/-
Capillary Refill <2" <2"
Time

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Pemeriksaan 8/07/2019 Nilai normal

Hb 11,1 mg/dl 10,5 - 13 mg/dl

Ht 33,1 % 33 – 38 %
3
Leukosit 3.800 – 10.600
6.200/ mm

Trombosit 3 150.000 – 400.000

616.000/ mm

Kesan Trombositosis
Pemeriksaan Feses Rutin 8/07/2019
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Lendir Positif
Darah Negatif
Lemak Negatif
Lekosit Positif
Eritrosit Positif
Telur Cacing Negatif
Amoeba Negatif
Bakteri Positif
V. PROBLEM PASIEN
Problem Aktif Problem Pasif

• Diare - Nafsu makan menurun

• Demam
• Trombositosis
• Feses rutin lendir darah
leukosit, eritrosit, bakteri
positif

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding
Diagnosis utama
:
1. Diare akut non infeksi (Intoleransi laktosa
dan makanan) dengan Dehidrasi Ringan
Sedang
2. Diare akut infeksi (bakteri, virus, parasit)
dengan Dehidrasi Ringan Sedang
: Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

VII.DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama
• Diagnosis komorbid
• Diagnosis komplikasi
• Diagnosis gizi
mesocephale
• Diagnosis sosial ekonomi
• Diagnosis Imunisasi
• Diagnosis Pertumbuhan
• Diagnosis Perkembangan
: Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
:-
:-
:Gizi baik, perawakan normal, kurus,
: cukup
: sulit dinilai karena tanpa bukti KMS
: Pertumbuhan baik, tetapi BB/U kurus
:
1) Personal sosial : tidak sesuai usia
2) Motorik Halus : tidak sesuai usia
3) Bahasa : tidak sesuai usia
4) Motorik kasar : tidak sesuai usia
VIII. INITIAL PLAN
 Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif : urin rutin

 Ip. Tx :
Medikamentosa

o Inf KN3B 12 tpm

o Inj. PCT 3 x 100 mg prn panas
o Inj. Ondan 3x1/2 ampul
o Po/ Zinc 1 x 10 mg
o Po/ L-Bio 1 x 1 sachet

Non medikamentosa

o PHBS di rumah
o Makan-makanan yang bergizi

o Ip. Mx :
o Monitoring tanda – tanda dehidrasi berat, frekuensi BAB, konsistensi
tinja, nafsu makan/minum.
o Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan.
o Cek lab darah rutin ulang bila tidak tampak perbaikan.
o Monitoring berat badan setelah sembuh

o Ip. Ex :
o Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang
sedang diderita bahwa yang paling penting dari penyakit ini adalah
terjadi kekurangan cairan sehingga orang tua harus lebih disiplin
memberikan lebih banyak cairan untuk anak lewat minum.
o Memotivasi orangtua agar sabar dan telaten memberikan oralit pada
anak. Oralit diberikan 1 sendok makan untuk anak usia < 2 tahun, tiap
1-2 menit, jika anak muntah diberikan ulang 10 menit kemudian. Tiap
kali setelah BAB, berikan oralit ½ gelas belimbing. Oralit dihentikan
bila tampak ada pembengkakan pada kelopak mata.
 o Memberitahukan orangtua agar memberikan Zinc selama 10 hari
berturut-turut. Meskipun diare sudah berhenti, pemberian Zinc harus
tetap dilanjutkan untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan
mengurangi resiko berulangnya diare 2 – 3 bulan ke depan.
o Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang
sedang di derita bahwa yang paling penting dari penyakit ini adalah
terjadi kekurangan cairan sehingga orangtua harus lebih disiplin
memberikan lebih banyak cairan untuk anak lewat minum. Bila anak
menginginkan banyak minum, berikan minum yang banyak. Bila
masih minum ASI, berikan ASI lebih sering dan lebih lama.
o Jika sudah dibolehkan pulang, memberitahukan pada orangtua pasien
untuk segera membawa anak ke petugas kesehatan bila anak: BAB cair
lebih sering, muntah berulang-ulang, tampak kehausan, malas
minum/makan, demam, tinja bercampur darah, kondisi anak tidak
membaik dalam 3 hari.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam