Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • TB Form

    Diunggah oleh

    sudarmono
    4 tayangan2 halaman
    sk

    Judul Asli

    TB_FORM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    sk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    TB Form

    Diunggah oleh

    sudarmono
    sk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR LABORATORIUM “TEBAS TB”

    (TEMUKAN DAN BERANTAS TB)

    A. IDENTITAS SUSPEK / PENDERITA


    Nama : Tanggal Pemberian Pot Dahak
    Umur : Tanggal Pengambilan Dahak
    Jenis Kelamin : Tanggal Pengiriman Dahak
    Alamat :
    Jumlah Anggota Keluarga :
    Nomor Kontak / HP : Tanda Tangan Petugas / Kader

    B. IDENTITAS PETUGAS / KADER


    Nama : ( …………………………………………… )
    Wilayah Binaan / Kerja :
    Nomor HP :

    C. SECARA VISUAL DAHAK TAMPAK


    Nanah Lendir : Bercak Darah : Air Liur :
    A. A. A.
    B. B. B.

    KETERANGAN :
    A : Pagi, B : Sewaktu

    Anda mungkin juga menyukai