Anda di halaman 1dari 18
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKHOPNEUMONIA DI RUANG NAKULA 4 RSUD

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKHOPNEUMONIA DI RUANG NAKULA 4 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

DESILVA SETIA ANGGRAENI

G3A018083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1.

Identitas

Nama anak Tempat tgl lahir Jenis kelamin Tanggal pengkajian Tanggal Masuk Rs Genogram

: An. K : 29 Agustus 2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 :

29 Agustus 2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau

Keterangan:

Atau
Atau
2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau Atau Atau
Atau Atau
Atau Atau

Atau

Atau

: pria wanita sehat: An. K : 29 Agustus 2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni

: klien29 Agustus 2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau

: meninggal K : 29 Agustus 2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 :

2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau Atau Atau
2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau Atau Atau
2018 : perempuan : 11 Juni 2019 : 10 Juni 2019 : Keterangan: Atau Atau Atau

2. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan anak sesak.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rs An.K mengalami batuk dan demam selama 3 hari sejak jumat siang, kemudian oleh orang tua An.K diperiksakan di puskesmas, namun setelah diperiksakan ke puskesmas demam An.K tidak

kunjung sembuh, anak tampak sesak dan batuk disertai dengan dahak, anak di berikan paracetamol oleh ibu dan demam anak turun sebentar kemudian demam lagi. Anak tampak rewel, muntah 2x, dan sehari sebelum dibawa ke IGD An.K muntah 4x, anak susah makan, kemudian oleh orang tua An.K dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang untuk diperiksakan pada tanggal 10 Juni 2019 pukul 03.00 setelah mendapat penanganan di IGD klien dibawa ke ruang Nakula 4 pada pukul 04.30.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami sakit berat, hanya batuk dan flu biasa.

b. Pengalaman dirawat di rumah sakit

Ibu klien mengatakan An.K tidak pernah dirawat di rs, ini adalah kali pertama An.K dirawat di rs.

c. Riwayat operasi/pembedahan Klien tidak pernah dilakukan tindakan operasi/pembedahan

d. Riwayat kehamilan / persalinan ibu yang berhubungan dengan kondisi

saat ini Ibu klien mengatakan ketika melahirkan An. K persalinan ditolong oleh dokter dan dilahirkan secara caessar dengan berat badan bayi 2900 gram.

e. Riwayat alergi Ibu mengatakan anak tidak mempunyai alergi obat maupun makanan

f. riwayat imunisasi

Ibu klien mengatakan anaknya sudah diimunisasi 4 dasar hepatitis B, polio I, II, III, BCG, DPT I, II, III. Ibu klien mengatakan An.K belum mendapatkan imunisasi campak karena sedang dirawat di rs.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, kronis/genetik.

6. Pengukuran Antropometri

BB: 6,4kg TB: 69 cm

7. Vital Sign

Suhu: 38o C Frekuensi jantung : 120x/menit

Frekuensi pernapasan: 40x/menit

8. Riwayat Perkembangan

Ibu mengatakan anak tidak mempunyai gangguan dalam perkembangannya

9. Identifikasi Kebutuhan Dasar dan Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut warnah hitam

b. Kebutuhan oksigenasi

Hidung: tampak pernapasan cuping hidung, terpasang nasal kanul

Dada: simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada normal Paru-paru: Auskultasi terdengar ronchi di paru kiri atas

c. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Mulut: membrane mukosa kering, gusi pink. Abdomen: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan atau distensi abdomen.

Pola nutrisi dan cairan

Sehat

Sakit

akan

 

WIB

WIB

 

WIB

WIB

 

WIB

WIB

makan

kali

sehari

li sehari sesuai jadwal makan dari rs, makan hanya beberapa sendok, namun saat hari ke 2 klien hanya minum susu dari rs

terkadang

lebih

makanan pokok

ASI

ASI

makanan selingan

Susu

su dan Bubur tim

an kesukaan

buahan jeruk,

 

melon,

an yang tidak di sukai

   

yang di gunakan makan dan minum

m dan mimik

aem dan mimik

d.

Kebutuhan eliminasi

 

Pola buang air besar ( BAB )

Sehat

Sakit

nsi

kali sehari

a 2 hr dirawat saat dikaji klien belum BAB

tensi

Lunak

 
 

ekuningan

 

an saat BAB

idak ada

 

yang di gunakan anak untuk BAB

Eek

Eek

Pola buang air kecil ( BAK )

Sehat

Sakit

nsi

kali sehari

-4 kali sehari

 

Jernih

Kuning jernih

e

-

-

an saat BAK

idak ada

Tidak ada

yang di gunakan anak untuk BAK

Pipis

Pipis

e. Kekkebutuhan aktivitas dan istirahat

 

ola Aktivitas

 

Sehat

Sakit

in

ermain dengan keluarga

mengalami kelemahan fisik,

namun jarang bermain

sehingga hanya terbaring

dengan teman sebayanya,

ditempat tidur

biasanya main

 

kereta-keratanan

amen anak

ada

Kadang menangis

 

Pola Aktivitas

Sehat

Sakit

 

dur-Bangun

   

sering terbangun

saat tidur

sebelum tidur

dengan dot/

dengan dot/

menetek

menetek

is

Tidak ada

Tidak ada

uan tidur

Tidak ada

Tidak ada

f. Kebutuhan Interaksi Sosial Komunikasi

1)

Anak-Orang tua

: baik dan tidak rewel

2)

Anak-Teman

: baik dan tidak rewel

3)

Anak-Keluarga

: baik dan tidak rewel

4) Anak-Orang lain : baik namun kadang masih merasa takut dan menangis

g. Kebutuhan Personal Higiene

Saat sehat klien mandi 2 kali dalam sehari (Pagi dan sore) dikamar mandi dengan dimandikan oleh ibunya, saat sakit klien hanya di lap di tempat tidur,

mandi, berpakaian total dibantu ibunya.

1)

Warna kulit : pink

2)

Higiene : bersih

Kondisi kuku: pendek

h. Genetalia Dan Area Parianal

Tidak ada kemerahan, tidak ada lecet

i.

Organ sesnsoris

Mata

1)

Penempatan dan kesejajaran : simetris

2)

Warna sklera : tidak ikterik

3)

Warna iris : hitam

4)

Konjungtiva : tidak anemis

5)

Ukuran pupil : simetris

6)

Refleks pupil : rangsang terhadap cahaya baik

7) Refleks berkedip : berkedip saat ada sentuhan tangan dan cahaya

 

8)

(dalam batas normal) Gerakan kelopak mata : baik dalam batas normal

Telinga

 

1)

Penempatan dan kesejajaran : sejajar

2)

Higene telinga : kanan dan kiri bersih

Kulit

1)

Warna kulit : kulit kemerahan

2)

Tekstur : halus

3)

Kelembaban : lembab

4)

Turgor : lembab

5)

Integritas kulit : utuh

6)

Edema : tidak ada

7)

Capillary refill : kurang dari 3 detik

Pengkajian Resiko Malnutrisi Nutrition Risk Score (NRS)

NO.

VARIABEL

SKOR

PENGERTIAN

1.

Nafsu makan

 

Nafsu makan baik

1

Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi

 

Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam

2.

Kemampuan untuk makan

 

Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah

 

Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan

2

Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang dan atau diare 1-2 kali sehari

 

Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari

3.

Faktor stress

0

Tidak ada

 

Pembedahan ringan atau infeksi

 

Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory bowel disease atau penyakit gastrointestinal

4.

Persentil berat badan

 

BB/TB sesuai standar

1

90-99% BB/TB

 

80-89% BB/TB

 

< 79% BB/TB

TOTAL SKOR

   

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : nilai 4 (berisiko sedang)

a) 0-3: tidak ada risiko malnutrisi

b) 4-5: berisiko sedang

c) >7: risiko tinggi malnutrisi

Lembar Observasi Status Nausea Keller Index Of Nausea (KIN)

 

Perubahan Sikap dan

Distress

Perubahan Fisiologis

 

Perilaku

(Tekanan)

Penurunan aktifitas

ya

Gelisah

ya

Peningkatan frekuensi

ya

   

Pernafasan

Meletakkan tangan

-

Menangis

ya

Hilang nafsu atau selera

ya

di

mulut

 

Makan

Meletakkan tangan

-

Ekspresi

-

Muntah

ya

di

atas perut

wajah mual

 

Posisi mual

 

-

Sensitif

ya

Muntah berat (Retching)

-

Menolak cairan

-

 

Keringat

-

lewat mulut

 

Dingin

 

Kulit terasa dingin saat

-

Disentuh

Perubahan warna kulit atau

ya

Kemerahan

Air liur meningkat

-

Sering menelan

-

Ada gerakan lidah atau

-

menekan atau

membasahi bibir

 

Total skor

 

Skor (6)

Keterangan :

Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1. Jika indikator tidak ditemukan saat

pengamatan, maka diberikan skor 0. Skor terendah adalah 0. Sedangkan skor tertinggi

adalah 19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual

(Keller & Keck, 2006).

10. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium klinik:

Tgl: 10 Juni 2019

PEMERIKSAAN

ASIL

ATUAN

ILAI NORMAL

ATOLOGI

oglobin

okrit

0

h

Leukosit

7

h

Trombosit

0-450.000

Pemeriksaan jumlah trombosit sudah dikonfirmasi secara manual

Klinik

m

0

L

147.0

m

L

5.0

m

L

1,15

LOGI

L

hi O

f

f

hi H

f

f

Foto thorax

COR

Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada kedua perihiler dan pericardial

: CTR = 51,67 %, bentuk dan letak normal

kanan

Hillus kanan tampak membesar Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal Tulang dan soft tissue baik KESAN :

Cor konfigurasi normal Gambaran bronkopneumonie DD TB Paru

Pembesaran hillus kanan

11. Terapi

-

-

-

-

-

-

Dexa

Cefo

Oral

PCT syrup

Ambroxol

Zinc

Asam folat

Injeksi

Pamol suppose 80 mg

Infus

- RL

DD : Limfadenoapti, vaskuler

3 x ½ cth 3 x ½ cth 1 x 10 mg 1 x 1 mg

3 x 1/3 amp 2 x 200 mg

10 tpm (14 cc/jam)

Nebul combiven 1 resp / 12 jam

Flexotide / 6 jam

12. Diit

Nasi tim, susu.

B. ANALISA DATA

DATA FOKUS

PROBLEM

TIOLOGI

u mengatakan anak sesak napas dan

an jalan nafas tidak

i yang tertahan

batuk disertai dengan dahak

efektif

Keadaan umum lemah

Pernafasan cuping hidung

Batuk disertai suara grok grok

:

38°C

   

R

: 40

x/m

u

klien mengatakan anaknya

ermi

penyakit

demam naik turun

 

suhu: 38°C

klien tampak gelisah

rewel

terpasang RL 10 tpm

akral teraba hangat

Salmonella Typhy O (+)

 

1/320

 

Salmonella Thphy H

(+) 1/320

 

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX

 

NOC

NIC

Rasional

 

h

dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif

1. Kaji TTV (RR, Suhu, N)

1. Tanda-tanda vital

2. Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien.

n

kriteria hasil

3. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara.

2. Untuk mengetahui adanya gangguan pernafasan

Mampu mengeluarkan sputum dan bernafas

Menunjukan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan normal dan tidak ada suara nafas yang abnormal)

3. Untuk mengetahui

4. Bantu klien latihan nafas dan batuk secara efektif.

suara Paru

4. Agar dapat mengeluarkan

5. Section sesuai indikasi

secret/sputum

 

6. Lakukan fisioterapi dada

5. Untuk mengeluarkan sputum

Mampu mengidentifikasi dan mencegas faktor penyebab.

7. Kolaborasi dalam memberikan terapi obat-obatan bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulizer).

6. Untuk membantu mengeluarkan secret/sputum

 

7. Nebulizer membantu mengencerkan dahak

h dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu klien normal dengan kriteria hasil:

1. Monitoring TTV

- Menunjukan

2. Monitor suhu dan warna kulit

proses penyakit

infeksius akut

Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 0 C-37,50 C)

Nadi dan RR dalam rentang normal Nadi 60-95 kali/menit, RR 14-22 kali/menit

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi

4. Kompres klien pada lipatan paha dan axila

- Untuk mengurangi demam

5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

- Mengganti cairan

6. Dorong peningkatan intake cairan

yang hilang karna proses

 

7. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik untuk mencegah klien demam/kejang

metabolisme

E. IMPLEMENTASI

 

No.

     

Hari/Tgl/Jam

Dx

Implementasi

 

Respon

TTD

, 11-6-’19

 

Melakukan TTV (RR, Suhu,

S: ibu klien mengakatan

 

N)

anaknya batuk berdahak dan

sesak

 

O: RR : 40

x/mnt,

 

S

:38,42 oC

, N :122

x/menit

Mendengarkan area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara Melakukan fisioterapi dada

S: - O: secret (+), ronchi (+)

: ibu klien megerti dengan penerapan yang di lakukan

S

 
 

O

: ibu klien tampak kooperatif

 

nitor suhu

S: -

   

O

: suhu 38,3°C

 

Mengompres klien pada pada lipatan paha

S: bersedia untuk dikompres O: -

 

aborasi dalam pemberian antipiretik

S

:

-

O

: paracetamol 3 x ½ cth

2-6-‘19

aji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada ngarkan area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara

S: -

 

O

: pernapasan ronchi

pergerakan dada simetris S: Ibu klien mengatakan klien masih sesak namun lendir sudah

berkurang

 

ra nafas ronchi

Melakukan fisioterapi dada

klien mengatakan bersedia anaknya diberi fisioterapi dada kooperatif, anak menangis dan rewel saat diberi terapi fisioterapi dada

aborasi dalam memberikan terapi obat-obatan bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulizer).

klien mengatakan stelah diberi terapi uap lendir encer dan dan nafas anak menjadi lebih ringan

k

tampak menghirup uap nebul

nitor suhu

S: -

 

O

: suhu 38,1°C

Mengompres klien pada pada lipatan paha aborasi dalam pemberian antipiretik

S: bersedia untuk dikompres

O: -

 

S

:

-

O

: paracetamol 3 x ½ cth

13-6-‘19

aji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada ngarkan area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara

S: -

 

O

: pernapasan ronchi

pergerakan dada simetris S: Ibu klien mengatakan klien

masih sesak namun lendir sudah

berkurang

 

ra nafas ronchi

Melakukan fisioterapi dada

klien mengatakan bersedia anaknya diberi fisioterapi dada kooperatif, anak menangis dan rewel saat diberi terapi fisioterapi dada

aborasi dalam memberikan terapi obat-obatan bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulizer).

klien mengatakan stelah diberi terapi uap lendir encer dan dan nafas anak menjadi lebih ringan

k

tampak menghirup uap nebul

nitor suhu

S: -

 

O

: suhu 37,3°C

F.

EVALUASI

Hari/Tanggal/Jam

No

 

Evaluasi

TT

Dx

 

D

Selasa, 11/06/2019

 

S

= Ibu klien mengatakan klien masih sesak, masih batuk

 

21.00

berdahak

 

O

= klien terpasang nasal kanul, tampak akumulasi

sekret, batuk, ronchi (+), perkusi : redup, RR : 32 x/mnt,

S

:36,2 o C, N :122 x/menit

A

= masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P

= Lanjutkan intervensi

- Observasi ttv (RR, Suhu, N)

1

- Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

- Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara.

- Lakukan fisioterapi dada

- Kolaborasi dalam memberikan terapi obat-obatan

bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi

(nebulizer)

21.00

 

S

= Ibu klien mengatakan setelah minum obat dan diberi

 

kompres

demam

menurun namun beberapa jam

kemudian klien kembali demam O = Klien tampak rewel, suhu tubuh setelah 4 jam

minum PCT dan diberi kompres air hangat 37,30 C

2

A

= Masalah hipertermi belum teratasi

P

= Lanjutkan intervensi

- Monitoring TTV

- Monitor suhu dan warna kulit

- Kompres klien pada lipatan paha dan axial

- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

Rabu, 12/06/2019

 

= S = Ibu klien mengatakan klien masih sesak, masih batuk berdahak

S

14.00

O

= klien terpasang nasal kanul, tampak akumulasi

 

sekret, batuk, ronchi (+), perkusi : redup, RR : 32 x/mnt,

S

:36,2 o C, N :122 x/menit

 

A

= masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P

= Lanjutkan intervensi

 

1

- Observasi ttv (RR, Suhu, N)

 

- Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

- Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara.

- Lakukan fisioterapi dada

 

Kolaborasi

dalam memberikan terapi obat-obatan

bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulizer)

14.00

 

S

= Ibu klien mengatakan setelah minum obat dan diberi

kompres

demam

menurun namun beberapa jam

kemudian klien kembali demam O = Klien tampak rewel, suhu tubuh setelah 4 jam

minum PCT dan diberi kompres air hangat 37,30 C

 

2

A

= Masalah hipertermi belum teratasi

P

= Lanjutkan intervensi

 

- Monitoring TTV

- Monitor suhu dan warna kulit

 

- Kompres klien pada lipatan paha dan axial

- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

Kamis, 13/06/2019

 

S

= Ibu klien mengatakan sesak berkurang, klien sudah

14.00

bisa tidur nyenyak tanpa terbangun, dahak menjadi encer

dan

mudah

keluar

setelah

diberi terapi nebul dan

fisioterapi dada

O

= klien terpasang nasal kanul, secret berkurang,

 

perkusi : redup, RR : 28 x/mnt, S :36,2 o C, N :120

x/menit

1

A

= masalah bersihan jalan nafas sudah teratasi

P

= pertahankan intervensi

- Observasi ttv (RR, Suhu, N)

- Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

- Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara.

- Lakukan fisioterapi dada

 
     

-

Kolaborasi dalam memberikan terapi obat-obatan bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulizer)

14.00

 

S

= Ibu klien mengatakan klien sudah tidak demam

O

= akral teraba hangat, suhu tubuh 36,80 C

A

= Masalah hipertermisudah teratasi

P

= Pertahankan Intervensi

2

- Monitoring TTV

- Monitor suhu dan warna kulit

- Kompres klien pada lipatan paha dan axial jika perlu

- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik jika perlu