BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta : dr. M Hidayat

Nama wahana : RSU Cut Meutia Aceh Utara
Topik : Ulkus diabetikum dorsal sinistra akibat neuropati sensorik DM
dengan diabetes mellitus type 2
Tanggal kunjungan: 16 September 2019
Nama pasien : Ny. A No RM : 124668
Tanggal presentasi : - Nama pendamping : dr. Basli, Sp. S
Tempat presentasi : -
Objektif presentasi
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan pustaka
 Diagnostik  Manajemen Masalah Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia
Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan luka pada punggung kaki kiri yang tidak
sembuh-sembuh sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Luka awalnya
berupa luka gores kemudian meluas, bengkak dan bernanah.
 Tujuan : Melakukan diagnosis dan tatalaksana pada ulkus diabetikum
Bahan bahasan
 Tinjauan pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas
 Presentasi & diskusi  Diskusi  Email  Pos
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Pasien perempuan 49 tahun, datang dengan luka pada punggung kaki kiri yang tidak
sembuh-sembuh sejak 1 bulan yang lalu. Luka awalnya berupa luka gores kemudian
meluas, bengkak dan bernanah. Pasien menderita diabetes mellitus sejak 12 tahun yang
lalu, mendapat metformin 2x1 tab dan glibenklamid 1x1 tab, tetapi kadar gula darah tidak
terkontrol. Beberapa tahun belakangan ini, kaki pasien sering kram terutama pada malam
hari. Kaki pasien terasa kering. Pemeriksaan inspeksi didapatkan luka pada dorsal sinsitra
bagian anterior, 8cm x 6 cm x 2 mm, pus (+). Pemeriksaan palpasi didapatkan Teraba
nadi pada a. dorsalis pedis, Capillary refill time <2 detik. Dilakukan penilaian klasifikasi
PEDIS dan didapatkan tidak ada gangguan perfusi; tukak dalam, bawah dermis (sampai
struktur subkutan fasia otot dan tendon); infeksi hanya sebatas kulit dan jaringan
subkutan; terdapat gangguan sensasi. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan GDS
478 mg/dL. Selanjutnya dilakukan tatalaksana pada pasien untuk mengendalikan kadar
 gula darah pasien dan mencegah perburukan penyakit pasien.
2. Riwayat pengobatan
Pasien telah mengkonsumsi metformin 2x1 tab dan glibenklamid 1x1 tab setiap hari
3. Riwayat kesehatan
Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Pasien mengaku menderita diabetes
mellitus sejak 12 tahun yang lalu, telah mengkonsumsi obat tetapi kadar gula darah tidak
terkontrol
4. Riwayat keluarga
Ayah pasien menderita diabetes mellitus
5. Lain-lain
Pola makan pasien tidak dapat diatur, pasien masih sering makan makanan berlemak dan
manis
Daftar pustaka
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, et al (ed). Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 18th ed

2. Perkeni. KonsensusPengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di

Indonesia. 2011

Hasil pembelajaran
1. Mendiagnosis ulkus diabetikum
2. Menentukan tatalaksana pada pasien dengan ulkus diabetikum
3. Memberikan penjelasan mengenai penyakit pasien, faktor yang menyebabkan
terjadinya penyakit, pentingnya melakukan pencegahan sekunder untuk mencegah
terjadinya perburukan penyakit
4. Memberikan pengobatan sesuai dengan penyakit pasien
5. Melakukan observasi dan follow up tentang kondisi pasien
6. Melakukan edukasi untuk perawatan di rumah
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif
Keluhan utama : luka di punggung kaki kiri pasien yang tidak sembuh-sembuh
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan luka di punggung kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya punggung kaki kiri pasien tergores benda
tajam, sehingga menyebabkan luka. Tetapi luka tidak diperhatikan oleh pasien. Sampai luka
meluas, bengkak dan bernanah. Selanjutnya, pasien merawat luka dengan betadine, tetapi
luka semakin parah. Tidak ada keluhan demam.
Sejak 12 tahun yang lalu, pasien dinyatakan menderita diabetes mellitus,
mengkonsumsi metformin 2x1 tab dan glibenklamid 1x1 tab secara teratur. Tetapi kadar
glukosa darah pasien tidak terkontrol antara 200-300 mg/dL.
Sejak beberapa tahun belakangan ini, pasien sering merasa kram-kram pada kedua
kaki yang dirasakan terutama pada malam hari. Kulit pasien juga terasa kering. Tidak ada
keluhan penglihatan kabur, nyeri dada seperti ditekan, urin keruh, nyeri pada kedua kaki
pada waktu beraktivitas, nyeri pada waktu berkemih.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat diabetes mellitus diakui
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kolesterol disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat TB paru disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
- Ayah pasien menderita diabetes mellitus
Riwayat kebiasaan:
Pola makan pasien tidak dapat diatur, pasien masih sering makan makanan berlemak
dan manis
Objektif
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, pernapasan 20 x/menit, dan suhu 37,1oC
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB
Jantung : Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : tampak datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+. Terdapat ulkus diabetikum di dorsal sinistra bagian anterior.

Foto Klinis

Status lokalis
Inpeksi:
- Luka terdapat pada dorsal sinistra bagian anterior
- Ukuran luka: panjang 8 cm, lebar 6 cm dengan kedalaman 2 mm
- Terdapat pus pada luka
- Tidak terdapat deformitas pada kaki
Palpasi:
- Teraba nadi pada a. dorsalis pedis
- Capillary refill time <2 detik
Klasifikasi PEDIS menurut International Consensus on the Diabetic Foot (2003):
-GangguanPerfusi
1. None
2. PAD + but not critical
3. Critical limb ischemia
-Kedalaman Luka (Ukuran/Luas dalam mm2)
1. Tukak superficial, tidak lebih dalam dari dermis
2. Tukak dalam, bawah dermis (sampai struktur subkutan, fasia, otot dan tendon)
3. Tukak dalam, mengenai semua lapisan dari kaki, termasuk melibatkan tulang dan sendi
-Infeksi
1. Tidak ada gejala atau tanda infeksi
2. Infeksi hanya sebatas kulit dan jaringan subkutan
3. Eritema>10 cm atau infeksi melibatkan struktur subkutan
4. Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis, shift to the left, hipotensi,
azotemia, instablitas metabolic
-Gangguansensorik
1. Tidak
2. Ada
PemeriksaanLaboratorium:
Leukosit 7.700 /uL
Hb 12,2 g/dL
Trombosit 230.000 /uL
GDS 478 mg/dL
Assessment
Ulkus diabetikum dorsal sinistra akibat neuropati sensorik DM dan Diabetes Mellitus Type 2
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
1. Gejala klinis: luka di punggung kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan
SMRS. Luka bengkak dan bernanah, sering kram-kram pada kedua kaki terutama
pada malam hari. Kaki pasien juga terasa kering
2. Riwayat penyakit dahulu: Pasien menderita diabetes mellitus sejak 12 tahun yang
lalu, konsumsi metformin 2x1 tab dan glibenklamid 1x1 tab, tetapi kadar gula
darah tidak terkontrol
3. Inpeksi:
- Luka terdapat pada dorsal sinistra bagian anterior
- Ukuran luka: panjang 8 cm, lebar 6 cm dengan kedalaman 2 mm
- Terdapat pus pada luka
- Tidak terdapat deformitas pada kaki
Palpasi:
- Teraba nadi pada a dorsalis pedis
- Capillary refill time <2 detik
4. Klasifikasi PEDIS:
- Tidak terdapat gangguan perfusi
- Tukak dalam, bawah dermis (sampai struktur subkutan, fasia otot dan
tendon)
- Infeksi hanya sebatas kulit dan jaringan subkutan
- Terdapat gangguan sensorik
5. Hasil lab: GDS 478 mg/dL
Planning
1. Rencana diagnosis :
- Pemeriksaan GDS per hari
- Pemeriksaan HbA1c
2. Rencana terapi :
 - Diet DM 1500 kal/hari
- IVFD NaCl 0,9% cor 2 fls, dilanjutkan 20 gtt/i
- Lantus 0-0-20
- Novorapid 20-20-20
- Ceftriaxone 1 gr iv / 12 jam
- Omeprazole 1 amp iv / 12 jam
- Rawat luka
3. Rencana edukasi :
Pemberian penjelasan mengenai penyakit pasien dan faktor yang menyebab kan terjadinya
penyakit serta pentingnya melakukan pencegahan sekunder dan terapi untuk mencegah
terjadinya perburukan penyakit.
Pencegahan sekunder:
- Kontrol keadaan umum, kadargula darah dan status nutrisi
- Mengurangi tekanan pada luka
- Rawat luka setiap hari
- Pemberian antibiotik
4. Rencana konsultasi : Konsultasi dilakukan dengan dokter spesialis interna