Judul

No. Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
H. Alfiansyah, S.Kep
Pengaron Nip.196909291990031 012

Unit Penanggung Jawab :

……………………………………………………………………
Nama Petugas :..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..............................................................................................

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

2
3

TOTAL

Compliance Rate :...............................%

Keterangan Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)