Kasus Borang

Tanggal : 6 Juli 2019

Unit Pelayanan : IGD Puskesmas
Jenis Kelamin :P

Data Pasien (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, TB, BB) :

 Nama : An. A
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 16 Tahun
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Gotputuk, Ngawen, Kab. Blora
 Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 150 cm

Diagnosis : Corpus alienum et regio auric dexra

Tindakan Medis : Ekstraksi corpus alienum

Penatalksanaan :
-Non farmakologi : ekstraksi corpus alienum et regio auric dextra
-kie : Menjaga kebersihan telinga, tidak membersihkan telinga dengan cottonbud terlalu
dalam.

Ringkasan Penyakit :
 Keluhan Utama
Merasa ada yang kapas yang tertinggal setelah membersihkan telinga
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan seperti ada kapas yang tertinggal ditelinga kanan setelah
membersihkan telinga dengan cottonbud sejak 2 jam yang lalu.. Pasien lalu dibawa ke IGD
Puskesmas Ngawen. Pasien tidak merasa ada gangguan pendengaran, berdengung, keluar
cairan, pusing dan nyeri pada telinga.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
 Riwayat Penyakit Obat :Pasien belum pernah berobat ke dokter
 Riwayat Alergi : (-)

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
TD : 110/70 MmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36.5ºC
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
Kepala : Bentuk simetris, ukuran normocephal

Mata : Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik

Telinga :

- Telinga Kanan : sekret -, mukosa hiperemis -, corpus alienum +, edema -, serumen -,

furunkel -, mebran timpani sulit dilihat.

- Telinga Kiri : sekret -, mukosa hiperemis -, corpus alienum -, edema -, serumen -,

furunkel -, mebran timpani intak, reflek cahaya +.

Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, tonsil T1-T1

Tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB,tidak ada pembesaran tiroid.

Dada

Paru-paru

Inspeksi : Normochest, retraksi tidak ada

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

 Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba ictus cordis di 1 jari medial dari linea mid

clavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dextra,

kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus positif normal

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, perfusi baik,

Bawah : Akral hangat, perfusi baik,