Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN NSTEMI
DI INSTALASI CARE UNIT
RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

DISUSUN OLEH :

ARI KURNIAWAN

J210195070

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
LAPORAN KASUS KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITIS
TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Tn. S
Umur : 87 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Alamat : Karangwuniweru
Sumber informasi : Keluarga, rekam medis
Tanggal pengkajian : 30 /10/2019
Tanggal masuk RS : 29/10/2019
No. CM : 00315xxx
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 56 Tahun
Alamat : Karangwuniweru
Hub dengan klien : anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS

Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Sebelumnya pasien mengeluhkan sering sesak nafas, dada terasa ampeg dan
nafsu makan menurun. Pasien juga sering terbaring karena merasa lemas dan
keluar keringat dingin. Kemudian pada tanggal 29/10/19 keluarga pasien
membawa pasien untuk diperiksakan di Rumah Sakit DKR, pasien datang ke
IGD pukul 14.03 dengan keluhan sesak nafas, badan lemes, dan keringat
dingin. Hasil pengkajian di IGD didapatkan GCS: E4V5M6 TD: 130/80, Nadi:
130x/menit, RR: 27x/menit, Suhu: 38,7oC, SpO2: 98%. Dokter mendiagnosa
obs dyspnea. Selanjutnya pasien diberikan tindakan pemasangan infus, DC dan
pemeriksaan EKG. Hasil dari pemeriksaan EKG Abnormal: sinus tachycardia,
possible anterior infarction, left Axis Deviation, dan Flat T. Pasien diberi terapi
O2 3 lpm, infus NaCl 500cc/24 jam, paracetamol 1 fls/8jam, captopril 3x
12,5mg, Isdn 3x 5mg, cpg 1x 75mg. pukul 16.30 pasien dipindah ke ruang ICU.
Pada tanggal 30/10/2019 pukul 07.30 dilakukan pengkajian dengan hasil KU
lemah, GCS E3M4V3 somnolent, O2 NRM 8 lpm, TD 118/63mmHg, HR
108x/m, RR 28x/m, S 37,4oC, SpO2 98%. Pasien mendapat terapi NaCl 0,9%
500cc/24j, injeksi furosemide 1amp/12j, paracetamol 1gr/8j, obat oral captopril
6,25mg 3x1, ISDN 5mg 3x1, A3A 100mg 1x1, CPG 75mg 1x1, simvastatin
20mg 0-0-1.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, asma, tetapi 3 tahun yang lalu
pasien operasi Hernia di RS Kustati.

C. PENGKAJIAN SAAT INI :


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Keluarga mengatakan selalu berusaha sekuat tenaga membawa ke dokter ketika
pasien sakit.

2. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :

Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS


Keluhan Makan sedikit Makanan diit RS, makan
sedikit
Berapa kali 3x/ hari 3x/ hari
Jumlah makanan 3- 5sendok makan 1 gelas
Makanan selingan Tidak ada Tidak ada
Makanan yang disukai Rendang Tidak ada
Makanan yang tidak disukai Telur Telur

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS


Keluhan Minum sedikit Minum sedikit
Berapa kali 2-3 gelas/ hari 3x
Jumlah minuman 440 ml 120 ml/hari
Minuman selingan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Kopi dan teh. Tidak ada
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
3. Pola
4. Eliminasi

a. Buang Air Besar

Sebelum masuk RS Selama di RS


Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x/ hari -
Jumlah Sedikit -
Konsistensi Lunak -
Warna Kuning -
Menggunakan alat Tidak ada Menggunakan pampers
bantu

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS


Keluhan BAK sedikit Tidak ada
Berapa kali 2x/ hari Terpasang Catheter
Jumlah - 425 cc/8 jam
Warna Kuning pekat Kuning
Menggunakan alat bantu Tidak ada Kateter Urine

5. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
KETERANGAN :
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total
6. Oksigenasi
Terpasang Ventilator
7. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Selama di RS


Lama tidur 7 jam/ hari 24 jam/ hari
Gangguan Tidur sesak napas
Perasaan saat bangun - -
tidur

8. Pola Perceptual
a. Penglihatan :
Pasien tidak dapat melihat perawat datang karena pasien dengan kesadaran
somnolen
b. Pendengaran :
Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.
c. Pengecapan :
Pasien tidak dapat mengecap karena kesadaran somnolen
d. Penciuman :
Penciuman pasien tidak terkaji
e. Sensasi :
Pasien
9. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Keluarga mengatakan ketika sakit langsung berobat kedokter,Keluarga pasien
mengatakan ingin pasien segera sadar agar pasien bisa seperti temen-teman
yang lainnya.
10. Pola Seksualitas dan reproduksi
Keluarga mengatakan pasien memiliki istri, tetapi sudah meninggal dan pasien
memiliki 8 orang anak
11. Pola peran - hubungan
Keluarga mengatakan selalu berdoa setiap hari agar penyakit ayahnya segera
diangkat dan mendapatkan dukungan lahir batin dari tetangga ketika pasien
sakit.
12. Pola manajemen koping terhadap stress
Keluarga mengatakan ketika pasien ada masalah selalu bercerita dengan anak-
anaknya.
13. System nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan hanya bisa pasrah terhadap keputusan yang di Atas.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
TD : 118/63 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 28x/menit
HR: 108x/menit
Suhu : 37,4 °C
Kesadaran GCS E2 M3 Vx Somnolen
2. Sistem Respiratori
Jalan nafas : Paten Tidak Snoring Gurgling Stridor
Endotracheal tube : Tidak Terpasang ETT Tgl Pasang: 30/10/2019
Pola nafas : Apneu Spontan Ventilator: Mode Spontan
Irama : Teratur Tidak teratur Frekuensi nafas: 26x/menit
Ekspansi dada : Simetris Asimetris
Otot Bantu nafas : Tidak ada Ada
Suara Paru : Vesikuler
Reflek batuk : Spontan Tidak spontan
Posisi trache : Midline Deviasi
Retraksi dinding dada : Tidak ada Ada
Mukosa mulut & Bibir : Kering Lembab Cyanosis
Lain-lain :-
3. Sistem Kardiovaskular
Nadi : Ada Tidak ada Nadi: 120x/menit
Irama Jantung : Teratur
Tekanan darah : 118/63 mmHg
IV line : Tidak
CVC : tidak
Saturasi oksigen : 98% Capillary refil: kembali dalam >2 detik
Kulit : Tidak terdapat cyanosis Akral: dingin
Oedema : Tidak terdapat oedema pada seluruh tubuh
Perdarahan : Iya tidak
4. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran : Somnolen GCS:E3 M4 V3
Pupi : Anisokor
Reflek cahaya : +I+ Ukuran pupil: Kanan 3 mm Kiri: 3 mm
5. Sistem Gastrointestinal
Bibir : Kering
Tenggorokan : Sulit Menelan Normal Tidak bisa menelan
Abdomen : Kembung Asites tegang normal
Nafsu makan : Menurun Normal
Porsi makan : Cukup Kurang Jumlah: 1 gelas tidak habis
Minum : Cukup Kurang
Keluhan : Mual Muntah
Riwayat diet : Diit rs
Terpasang NGT : Tidak Terpasang
Colostomy : Tidak terpasang
6. Sistem Genetalia
BAB : x/hari Konsistensi:
Warna :-
Keluhan : tidak ada keluhan
Peristaltik usus : 12x/menit
BAK : Warna: kekuningan
Kateter urine : Iya Tidak Tgl pasang: 29 Oktober 2019
Perdarahan uretra :Tidak iya Perdarahan
7. Sistem Integumen dan Muskuloskeletal
Kemampuan gerak sendi: bebas terbatas
Kulit : tidak ada luka Ada Lokasi:
Patah tulang : Tidak Ada lokasi:
Deformity : Tidak Ada Lokasi:
Kekuatan otot:

1 1
Luka : 1 1 Tidak ada Ada
Tanda radang : kemerahan panas bengkak
nyeri
8. Pemeriksaan Neurologi
a. N.I olfaktorius : pasien tidak dapat membedakan bau-bauan Karena pasien
dengan kesadaran somnolen
b. N.II opticus : pasien tidak dapat melihat karena pasien dengan kesadaran
somnolen
c. N.III oculomotorius : pupil 3 mm kanan kiri, refleks cahaya +/+, pasien mampu
menggerakan bola mata.
d. N.IV trokheal : pasien tidak mampu menggerakan mata ke atas dan ke
bawah
e. N.V trigeminus : pasien tidak dapat mengunyah dan membuka rahang
dengan baik
f. N.VI abduscens : pasien tidak mampu menggerakan ekstermitas atas dan
bawah, tidak dapat melawan gravitasi
g. N.VII fasialis : pasien tidak mampu mengangkat alis mata dan menjulurkan
lidah
h. N.VIII verstibulocochlearis: pasien dapat mendengar tetapi tidak bisa menjawab
dengan suara ketika ditanya perawat
i. N.IX glossofaringeus : pasien tidak dapat menbedakan rasa susu dan ari putih
j. N.X vagus :-
k. N.XI assesoris : pasien tidak dapat menggerakan ekstermitas kanan dan kiri
dengan baik dan bisa menerima tahanan yang diberikan
l. N.XII hipoglossus : pasien tidak dapat menjulurkan lidah dan menggerakan
lidah.

E. PROGRAM TERAPI
Pasien mendapat terapi NaCl 0,9% 500cc/24j, injeksi furosemide 1amp/12j,
paracetamol 1gr/8j, obat oral captopril 6,25mg 3x1, ISDN 5mg 3x1, A3A 100mg
1x1, CPG 75mg 1x1, simvastatin 20mg 0-0-1.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thoraks PA tanggal 30/10/2019
Kesan: Gbr. Bronchopneumonia bilateral, Cardiomegali dengan aortosklerosis

MSCT Tanpa Contras Cranium tanggal 30/10/2019


Kesan: mengarah gbr. Infark di lobus parientalis bilateral, Atropi cerebri

Pemeriksaan EKG
ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi


1 DS: - Ketidakefektifan Hiperventilasi
DO: pola nafas
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- dipsnea
- Terpasang NRM
oksigen 8 lpm
- Capilary refil >2 detik
- GCS: E3M4V3
- TD: 118/63 mmHg
HR: 108x/menit
N : 110 x/mnt
S : 37,4°C
RR : 28 x/mnt
2 S:- Gangguan Ventilasi perfusi
O:
pertukaran Gas
- PH 7,23 ; PCO2 73,5 ;
PO2 64,7 ; HCO3 30,5
- Napas cuping hidung
- Kulit pucat
- SpO2 93%
- Kesadaran Somnolen
- RR pasien 30x/menit
3 S: - Penurunan Curah Perubahan
O: Jantung frekuensi/ irama
- HR= 108 x/menit jantung
- Hasil rontgen terlihat
cardiomegali
- Pasien tampak keletihan
- Pasien tampak sesak
- Terlihat berkeringat
- Serum troponin 221,1 ng/L
4 DS: - Defisit perawatn Kelemahan
DO: diri
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran somnolen
- Pasien tidak mampu
melakukan perawatn
diri seperti mandi,
berpakian dan makan

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi


2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi atau irama
jantung.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC


.
1 Ketidakefektifan pola Status pernafasan 1. Monitor TTV
nafas berhubungan Setelah dilakukan asuhan 2. Monitor suara nafas,
dengan hiperventilasi keperawatan selama 3x24 jam pola nafaas
diharapkan ketidakefektifan 3. Posisikan pasien
pola nafas teratasi dengan pada posisi semi
kriteria hasil : fowler
1. Pasien mampu bernafas 4. Informasikan pada
dengan paten tanpa alat pasien dan keluarga
bantu pernafasan tentang teknik
2. Tidak adanya cyanosis
relaksasi untuk
capillary refil<3detik,
memperbaiki pola
wajah tidak pucat,
nafas
konjungtiva anemis.
5. Kolaborasi dalam
3. TTV normal
TD: <130/90MmHg dan pemberian oksigen
>90/70MmHg
N: 80-100x/mnt
RR: 16-20x/mnt
S: 36,5-37,3 oC
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan - Observasi monitor,
gas berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam, rata-rata, kedalaman
ventilasi perfusi masalah gangguan pertukaran dan usaha respirasi,
gas dapat teratasi dengan catat pergerakan dada
- Posisikan pasien
kriteria hasil: untuk
a. Mendemonstrasikan
memaksimalkanventil
peningkatan ventilasi
asi
dan oksigenasi yang - Identifikasi pasien
adekuat perlunya alat bntu
b. Mendemonstrasikan
pernafasan
batuk efektif dan suara - Auskultasi suara
nafas yang bersih, tidak nafas, catat area
ada sianosis dan penurunan atau tidak
dyspnea (mampu adanya ventilasi dan
mengeluarkan sputum, suara tambahan
- Kolaborasikan dengan
mampu bernafas
dokter tentang
dengan mudah, tidak
pemberian terapi
ada pursed lips)
c. Tanda-tanda vital untuk kelanjutan
dalam rentang normal pengobatan
3 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam 2. Monitor EKG
perubahan frekuensi atau diharapkan perfusi jaringan ke sebagai mestinya,
irama jantung. otak adekuat apakah ada
perubahan segmen
ST.
3. Monitor irama
jantung dan
kecepatan jantung.
4. Monitor adanya
dyspnea,fatigue,
takipnea dan
ortopnea
5. Auskultasi suara
jantung.
6. Monitor enzim
jantung
7. Dapatkan foto
thoraks.
Defisit perawatan diri Kontrol infeksi 1. Observasi
4
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan kemampuan pasien
kelemahan keperawatan selama 3x24 jam untuk perawatan diri
diharapkan Defisit perawatan secara mandiri
diri teratasi dengan kriteria 2. Bantu pasien untuk
hasil : melakukan perawatan
a. Pasien bebas dari bau diri mandi dan
badan berpakaian
b. Dapat melakukan ADLs
3. Edukasi keluarga
secara mandiri
untuk membantu
c. Pasien terlihat nyaman dan
dalam pemenuhan
bersih
keperluan ADL
pasien
4. Kolaborasi
pemasangan NGT
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan
memberikan diit
sonde

IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon TTD


1,2,3 Rabu, 30 Oktober S:-
Mengkaji keadaan
2019 O: keadaan umum lemah,
07.30 umum pasien dan
kesadaran somnolen,
melakukan TTV
GCS: E3M4V3
TD: 118/63 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,4°C
RR : 28 x/menit
SpO2 98%
1 08.00 Monitor suara nafas, S:-
pola nafaas O: tidak ada suara nafas tambahan,
dypsnea

3 08.10 Monitor irama jantung S:-


dan kecepatan jantung O: irama jantung regular, HR
108x/menit
4 8.30 Observasi kemampuan S:-
pasien untuk O: pasien butuh bantuan ADL
perawatan diri secara secara total
mandiri
4 8.50 Edukasi keluarga S: keluarga mengatakan akan
untuk membantu membantu ADL pasien sebisa
dalam pemenuhan mungkin
keperluan ADL pasien O: keluarga kooperatif
1,2 9.20 S: -
Memberikan posisi
semi fowler O: pasien terlihat nyaman

3 9.30 Monitor enzim jantung S:-


O: enzimjantung 221,1 ng/L

3 9.40 S:-
Menapatkan hasil foto
O: Kesan: Gbr.
thoraks.
Bronchopneumonia bilateral,
Cardiomegali dengan
aortosklerosis
1,2 10.30 Kolaborasi dengan S: -
dokter dalam
O: pasien terpasang NRM O2
pemberian oksigen
8lpm

1,2 11.00 - Monitor status S:-


O:
oksigenasi pasien
- Spo2 : 93 %
- Pasien terpasang NRM 8
lpm
2 11.00 - Observasi monitor, S:-
O: nafas dalam dan cepat, ada otot
rata-rata, kedalaman
bntu pernafasan, pergerakan dada
dan usaha respirasi,
simetris
catat pergerakan
dada
2 12.00 - Memberikan nutrisi S:-
O:
pada pasien melalui
- Diit masuk sedikit tidak
sedotan
lancar
1 12.10 - Auskultasi suara S:-
O:
nafas
-
1,2,3 kamis, 31 Mengkaji keadaan S:-
Oktober 2019 umum pasien dan O: keadaan umum lemah,
07.00
melakukan TTV kesadaran coma,
GCS: E1M1VET
TD: 72/34 mmHg
S : 36,5°C
HR: 102x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 88%
1,2 07.10 Mengauskultasi suara S:-
O: Suara nafas pasien sebelum di
nafas pasien sebelum
suction terdengar suara ronkhi
dan sesudah suction

1,2 Melakukan suctioning S:-


O: Tampak banyak slime/ lendir
pada selang ET
pada saat dilakukan suction pada
endotracheal tube atau selang ET
1,2 Auskultasi suara nafas S:-
O: Suara nafas ronkhi pasien
sesudah suctioning
sedikit berkurang, suction ulang
setiap 2 jam sekali
4 08.00 Memberikan nutrisi S:-
O: diit masuk 200 cc
melalui NGT
Pasien tampak bisa menerima
semua diit/nutrisi melalui NGT
4 08.30 Membantu memenuhi S:-
O: Pasien tampak sangat kaku
kebutuhan ADL pasien
, miring kanan kiri dan sesekali nafas pasien seperti
tersengal saat dimiringkan
2 12.30 - Memonitor suara S:-
O: - Terdengar suara nafas pasien
nafas dan pola nafas
sedikit mendengur karena adanya
secret pada jalan nafas
- Terdapat takipnea pada
pasien dengan RR:
28x/menit
EVALUASI

No.Dx Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD


1,2 Rabu,30 Oktober S:
O: Pasien keadaan umum: Lemah.
2019
Kesadaran somnolen GCS E3M4V3. terpasangNRM O2 8
lpm
- RR 28 x/menit
- SpO2 93%
- HR: 108x/menit
A: masalah belum teratasi
- Masalah pertukaran gas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Obervasi status respirasi dan adanya sumbtan
sekret
- Posisikan pasien semi fowler
- Suction sekret bila perlu
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian terapi
farmakologi
3 S : -
O : - HR= 108 x/menit
- Hasil rontgen terlihat cardiomegali
- Pasien tampak keletihan
- Pasien tampak sesak
- Terlihat berkeringat
- Ortopnea
- Serum troponin 221,1 ng/L
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan III


1. Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika
ketidaknyamanan di bagian dada.
2. Monitor EKG sebagaimana mestinya, apakah ada perubahan
3. Rekam EKG 12 Lead.
4. Monitor irama jantung dan kecepatan jantung.
5. Auskultasi suara jantung.
4 S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran somnolen
- Pasien butuh bantuan ADL secara total
- Keluarga pasien kooperatif
A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Bantu pasien untuk melakukan perawatan diri mandi
dan berpakaian
2. Kolaborasi pemasangan NGT untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan memberikan diit sonde